Разработка технологии культивирования и применения клеток кожи в лечении длительно незаживающих ран

Проблема лечения ран и раневой инфекции

Проблема лечения гнойных ран различного генеза является одной из актуальных проблем хирургии (Ефименко Н.А., Нуждин О. И., 1998). Несмотря на достигнутые успехи (применение современных ферментов, сорбентов, мазей на водорастворимой основе) в настоящее время, лечение больных с данной патологией представляет трудную задачу (Кузин М.И. и др., 1987; Исаев И. М., Гасанов Р. П., 1988; Юхтин В. И., Чадаев А. П., Хуторянский И. Н., 1997).

Тенденции к снижению нагноительных заболеваний и инфекционных осложнений в последнее время не наблюдается (Брюсов П.Г., Ефименко Н. А., 1997; Ханин А. Г., Суховеров А. С.; 1997, Ерохов А. Н., 1997). Так по данным М. С. Любарского (1989) нагноительные заболевания у хирургических больных составляют 10 -15%, а инфекционные осложнения со стороны операционной раны у 38% пациентов. По данным П. Г. Брюсова (1997) нагноительные заболевания у военнослужащих состовляют 30% и занимают второе место по заболеваемости, послеоперационные осложнения гнойно-инфекционного характера составляют 50%. Основной причиной данных заболеваний и осложнений многие авторы считают резистентность возбудителей ко многим антибиотикам и вторичный иммунодефицит (Саркисов Д.С., 1993; Мертвецов Н. П., Стефанович Л. Е., 1997; Нузов Б. Г., Смолягин А. И., Чайникова И. Н. и др., 1997).

Большую проблему в лечении ран представляют пострадавшие с ожогами и больные с трофическими язвами (Басов В.З., 1997; Джитова И. Г., Буеверова Э. И., Багрина Е. В. и др., 1998; Haith L.R. et al., 1992). Использование современных методов лечения позволяет лишь в 35 — 84,6% заживить рану, а в 15, 3% - случаев у таких больных вообще не отмечено эффекта от проведенной терапии (Любарский М.С., 1989; Бабаджанов Б. Р., Султанов И. А., 1998). Термические поражения представляют серьезную медицинскую и социально — экономическую проблему (Дмитриенко О.Д., 1991; Кузнецов Н. М. и др., 1998). Почти ежеминутно где-нибудь в мире человек становится жертвой ожогов со всеми вытекающими медицинскими и социальными последствиями. В течение столетий усилия врачей направлялись на улучшение результатов лечения ожогов и на снижение летальности в случае обширных поражений (Назаров И.П. и др., 1994).

Лечение тяжелых ожогов является сложным, дорогостоящим и требует усилий врачей различных специальностей. Нередко требуются многие месяцы лечения в стационаре, чтобы предотвратить непосредственную угрозу жизни пациента. Хирургическое и терапевтическое лечение, трудовая и социальная реабилитация нередко продолжаются в течение ряда лет, прежде чем пациент сможет возвратиться к активной жизни.

Интерес врачей многих специальностей к проблеме ожогов позволил за последние 10 лет значительно улучшить лечение обожженных пациентов. Улучшились хирургические методы лечения ожогов. Но исследования по изучению бактериологии и инфекции ожоговых ран до сих пор остаются актуальными. Именно при ожоговой болезни с наибольшей четкостью выявляется фактор повреждения, который вначале вызван термическим воздействием, а затем, после присоединения инфекции, прогрессивно развивается вследствие воспалительной альтерации (Колкер И.И. и др., 1985, Жуковский Ю. М. и др., 1987).

Участие микроорганизмов придает воспалению характер инфекционного процесса (Колкер И.И., Гришина И. А., Акатова Н. С. и др., 1977; Вуль С. М., Колкер И. И., Панова Ю. М. и др., 1979; Орлов А. Н., 1979; Ерюхин И. А. и др., 1989). Для того чтобы понять масштабы повреждающего действия токсинов при ожоговой патологии, целесообразно рассмотреть повреждающее действие токсина золотистого стафилококка или палочки сине-зеленого гноя. Исследования последних лет показали, что в развитии гнойно-воспалительных процессов у ожоговых больных, стафилококк выделен у 34,5% - 41,2% больных, палочка сине-зеленого гноя у 35% - 70% пациентов (Федоровская Е.Д., Назарчук Л. В., Литовченко П. П. и др., 1984; Колкер И. И. и др., 1984; Федоровская Е. А., Назарчук Л. В., 1989; ЛЕ НАМ, 1990; Сологуб и др., 1990; Бабаджанов Б. Р., Султанов И. А., 1998; Шевченко Ю. Л., Гришанин В. А., Матвеев С. А. и др., 1996).

М.И. Кузин (1990) приводит токсические свойства золотистого стафилококка:

Гемолизин — обладает гемолитическим, некротическим, летальным и тромбоцитозным действием;

Гемагглютинин способен склеивать эритроциты;

Лейкоцидин (1,2,3) способен повреждать и разрушать лейкоциты;

Летальный яд — при внутривенном введении вызывает мгновенную смерть животных;

Дермонекротоксин вызывает некроз мягких тканей;

Эритрогенный токсин вызывает скарлатинозный синдром;

Энтеротоксины вызывают повреждение желудочно-кишечного тракта и развитие острейшего гастроэнтерита;

Энтеротоксин Е обуславливает экзотоксический шок;

Прокоагулаза — при активации факторами крови вызывают свертывание плазмы;

Стафилококкиназаактивирует фибринолиз, изменяет свертываемость крови, растворяет сгустки;

Антикоагулазапрепятствует свертыванию крови;

Гиалуронидазарасщепляет гиалуроновую кислоту межклеточного вещества, увеличивает проницаемость тканей;

Лецитиназа — разрушает лецитин тканей, приводит к его увеличению в крови;

Липаза — разрушает липоиды и липопротеиды тканей;

Антифагины подавляют фагоцитоз лейкоцитов;

Уреаза — расщепляет углеродноазотистые связи в молекуле мочевины, образует аммиак;

Протеиназа — разлагает желатин;

Рибонуклеаза — разрушает РНК клеток;

Тиаминаза II — расщепляет тиамин;

Дезоксирибонуклеаза — вызывает распад ДНК, обладает способностью растворять лейкоциты (по данным М. И. Кузина, 1990).

Токсин синегнойной палочки имеет следующие фракции (Бочиришвили В.Г., 1988, Кузин М. И. и др., 1990):

Экзотоксин, А — вызывающий лейкопению, некроз печени, легких, отек и геморрагин, блокирует синтез белка, уменьшает время свертывания крови, число тромбоцитов, фибриноген, снижается фагоцитоз.

Гемолизин — лизирует эритроциты, при внутривенном и внутрибрюшинном введении мышам вызывает их гибель.

Протезы — вызывают геморрагии, цитотоксический эффект, повреждение роговицы.

Эластаза — ингибирует фракции комплемента, гидролизирует казеин, эластин.

Коллагеназа — гидролизует каллаген, казеин.

Лейкоцидин — разрушает лейкоциты.

Лецитиназа — вызывает лизис клеток, особенно клеток кожи.

Липаза — вызывает лизис клеток.

Слизеподобная капсула — гликолипопротеин, обуславливает антифагоцитарный эффект, лейкопению, токсикоз.

Эндотоксин — токсичен, пирогенен действует также, как эндотоксин других грамотрицательных микробов.

По данным С. Глянцева (1997) ученые из Майнцского университета (Германия) в 1996 году опубликовали результаты исследования, не обнаружив зависимости темпа заживления трофических язв ни от уровня их обсемененности, ни от вида микрофлоры. По данным Д. Н. Маянского (1983, 1991) при длительных, затяжных воспалительных реакциях большую роль играют полиморфноядерные лейкоциты их врожденная или приобретенная неполноценность. Р. М. Хаитов (1995) так же придерживается взгляда основной роли в хронизации воспаления — дефект фагоцитарного процесса.

В механизме развития общих патофизиологических реакций у больных с ожоговой травмой основная роль принадлежит эндогенной интоксикации. Синдром эндогенной интоксикации — понятие сложное и многокомпонентное. Анализируя течение воспалительного процесса при ожоговой болезни осложненной септическим состоянием В. К. Гостищев и соавт. (1992) выделили три отдельных компонента эндогенной интоксикации: микробиологический, биохимический и иммунологический, при этом в каждом из компонентов имелись сочетания факторов.

Дезинтеграция компенсаторных механизмов, ослабление иммунологической реактивности или нарушение систем регуляции иммунного ответа являются основными причинами генерализации инфекции и причиной смерти при ожоговой болезни (Колкер И.И. 1986; Пекарский Д. Е., Захарченко О. М., 1987; Нузов Б. Г., Смолягин А. И., Чайникова И. Н. и др., 1997; Бабаджанов Б. Р., Султанов И. А., 1998; Kawakami M., et al., 1991).

Одной из основных причин развития генерализованного воспалительного процесса является, нарушение механизмов регуляции, приводящих к неконтролируемой гиперпродукции различных медиаторов воспаления (Зиганшина Л.Е., Зиганшин А. У., 1996; Лавров В. А. и др., 1998, Chao C.C., Hu S., 1994).

При сохраненных компенсаторных возможностях организма массивный выброс медиаторов воспаления и цитокинов из участка воспаления в кровь приводит, как правило, к развитию острофазового ответа (ОФО), он длится около 24 — 48 часов и при рациональном лечении общее состояние больного нормализуется в течение нескольких дней (Фрейдлин И.С., 1995).

Однако, помимо физиологического, нормального пути развития ОФО существуют две возможности его трансформации в патофизиологические состояния. Во — первых, неуправляемый ОФО в условиях гиперпродукции провоспалительных цитокинов и превышения пределов защитных механизмов может привести к развитию бактериально — токсического шока (Ерюхин И.А., 1997). Во-вторых, на фоне персистенции инфекции и нарушения контрольных механизмов регуляции острый воспалительный процесс может перейти в хроническое воспаление (Маянский Д.Н., 1991).

Нарушение процессов тканевой репарации, особенно у лиц пожилого возраста, ослабленных, имеющих иммунные нарушения, часто замедляют заживление ран. Даже небольшие по глубине и площади раны из-за выраженных нарушений трофики могут с трудом поддаваться лечению, формируя контингент больных с длительно незаживающими ранами после ожогов, огнестрельных ранений, вскрытия флегмон. Несмотря на то, что для их лечения предложен широкий выбор способов лечения, проблема остается актуальной (Козлов В.А., 1991; Николас А. Майер, Майкл Дж. Моллер, Дэвид Н. Херндон, 1996; Поято Т. В. и др., 1998).

Большое значение имеет поиск новых методов лечения ран любого генеза во время катастроф и стихийных бедствий, где раны занимают одно из ведущих мест (Дмитриева Т.Б., Гончаров С. Ф., 1998). Неудовлетворительные результаты лечения больных с ожоговой травмой в значительной мере определяются выраженными нарушениями гомеостаза, связанными с развитием эндогенной интоксикации и вторичным иммунодефицитом. Развивающаяся вторичная (приобретенная) иммунная недостаточность вызывает подавление клеточных механизмов защиты (Маянский А.М., Маянский Д. Н., 1983; Маянский Д. Н., 1991; Kiess W., Gallaher B., 1998). Главным образом это касается клеток фагоцитарной системы, таких как полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги, нарушение функциональной активности которых выявляется уже в ранние сроки после травмы (Д.С. Саркисов, 1993; Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., 1995; Ганова Л. А. и др., 1996; Koller M. et al., 1991; Cetinkale O. Et al., 1993).

Наступает угнетение всех систем и органов. Возникает вторичный иммунодефицит, нарушаются репаративные процессы в ране. Лечение затягивается, заживление ран не происходит, наступает лизис пересаженных кожных лоскутов, присоединяется одно за другим осложнения, ожоговые раны длительное время не эпителизируются (Bucky L.P. et al., 1994).

Прежде, чем переходить к рассмотрению лечения ран хотелось бы остановиться кратко на некоторых моментах воспаления и регенерации.