Характеристика синтетических коллоидов

Анестезия при массивной кровопотере

1. Предоперационная подготовка После определения показаний к операции по поводу кровотечения предоперационная подготовка не должна задерживать начало операции при любых условиях (шок, коагулопатия). Обеспечивается венозный доступ (любой — периферическая и/или центральная вена) и начинается инфузионно-трансфузионная терапия. При исходном АДсист.? 70 мм рт.ст. до начала вводного наркоза начинается инфузия норадреналина до уровня АДсист. 80−90 мм рт.ст. Антибиотикопрофилактика: цефалоспорины II-III пок. До начала операции разворачивается аппаратура для реинфузии крови (Cell saver).

2. Мониторинг Неинвазивное определение АД, ЧСС, сатурация кислорода, ЭКГ, диурез. Во время операции после остановки кровотечения необходим контроль уровня гемоглобина, МНО, АПТВ, фибриногена и количества тромбоцитов.

• 3. Схема анестезии:
• 3.1 Премедикация. Холиноблокатор: атропин (метацин) 0,5−1,0 мг и Н1-гистаимновый блокатор: димедрол 10 мг в/в.
• 3.2. Вводный наркоз. Анестетик: кетамин 1,5−2,0 мг/кг и наркотический аналгетик фентанил 100 мкг.
• 3.3. Миоплегия при интубации трахеи: деполяризующий миорелаксант (сукцинилхолин) 2 мг/кг. Антидеполяризующие миорелаксанты (рокурониум 0,3−0,6 мг/кг, атракуриум 0,6 мг/кг) в дозах, рекомендуемых для интубации трахеи с последующим поддержанием миоплегии во время операции.
• 3.4. Чем больше объем кровопотери и ниже исходное АДсист., тем более значимым является правильная установка параметров ИВЛ: уменьшение ДО и увеличение ЧД на респираторе, устранение всех режимов, увеличивающих внутригрудное давление (ПДКВ) для профилактики дополнительного снижения венозного возврата. После устранения гиповолемии параметры вентиляции можно вернуть к обычным значениям.
• 3.5. Поддержание анестезии. Препараты выбора: кетамин, фентанил, бензодиазепины, закись азота.
• 3.6. Периоперационная терапия проводится по общему плану (консервативный гемостаз, инфузионно-трансфузионная терапия) интенсивной терапии кровопотери. В том случае, когда на начальных этапах операции использовался норадреналин, то его введение можно прекратить после хирургической остановки кровотечения, инфузии в объеме 20−30 мл/кг и уровне АДсист. 90 мм рт.ст. При сохраняющейся диффузной кровоточивости тканей после устранения основного источника кровотечения и введения СЗП в объеме не менее 15 мл/кг необходимо рассмотреть вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий и применении концентрата факторов протромбинового комплекса (Протромплекс 600, Фейба), и, возможно, рекомбинантного фVIIa в дозе не менее 100 мкг/кг. При возможности концентраты факторов свертывания крови оптимально вводить еще до применения СЗП, что существенно сокращает время для коррекции коагулопатии.
• 3.7. После окончания операции продленная ИВЛ показана:
  • · При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) — недостаточным восполнением ОЦК.
  • · Продолжающемся кровотечении.
  • · Уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
  • · Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
  • · Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50 000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
• 3.8. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке, а именно:
  • · Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
  • · АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина).
  • · Уровень гемоглобина более 70 г/л.
  • · Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
  • · Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
  • · Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
  • · Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.