Обзор литературы. 
Особенность хронической венозной недостаточности

Патогенез

Все виды патологических расширений вен, как указывает А. Н. Веденский (1983), происходят при наличии предрасполагающих факторов под влиянием ретроградного кровотока. В. С. Савельев (1972) различает восходящую и нисходящую формы варикозной болезни.

При нисходящей форме заболевания основную патогенетическую роль играет нисходящий кровоток, обусловленный нарушениями гемодинамики в системе нижней полой вены, связанными с ее морфо-функциональными особенностями.

Восходящая форма в большей мере обусловлена нарушениями кровотока вследствие дезорганизации функции «насосов» стопы и голени. Повреждающее влияние венозной гипертензии в большей степени проявляется в надлодыжной области, зоне нормального кровотока из глубоких вен в поверхностные по надлодыжечным коммуникантным венам. Продолжающиеся в условиях гипертензии удары волн ретроградного кровотока по зонам микроциркуляции в области коммуникантных вен приводят к резким нарушениям микроциркуляции и трофическим изменениям мягких тканей. Ретроградный кровоток, создавая над клапаном зону гипертензии, приводит к эктазии вены и прогрессированию относительной клапанной недостаточности.

Ведущими в развитии варикозной болезни являются два патогенетических механизма: сброс крови из глубоких в поверхностные вены через устье большой и малой подкожных вен (Броди Б.К., 1846), и через перфорантные вены.

Это может способствовать возникновению структурных изменений глубоких вен, появлению не только «камер напряжения», но и вертикального рефлюкса крови в системе глубоких вен. Развитие патологических вено-венозных шунтов с рефлюксом крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье и через перфорантные вены обусловливает формирование тотальной венозной гипертензии в пределах всей конечности. Последняя стадия варикозной болезни характеризуется развитием микроциркуляторных нарушений, главным образом — в венозной части капиллярного ложа, артериоло-венозного шунтирования, аутосенсибилизации, дерматосклероза, экземы, дерматита, образованию трофических язв и других осложнений.

В настоящее время считается, что в развитии этого заболевания играют роль изменения вен, лимфатических сосудов и капилляров. Все эти звенья патогенеза тесно взаимосвязаны. Так, повышение давления в венах приводит к повышению проницаемости капилляров и увеличению объема интерстициальной жидкости, в результате происходит перегрузка лимфатических сосудов и возникает отек. Постепенно развивается стаз в артериолах и прекапиллярах, в коже и подкожной клетчатке, в венулах и венах. Наступает переход жидкой части крови в ткани — в кожу и подкожную клетчатку с развитием трофических изменений в области голени и стопы.

Наиболее впечатляющим открытием является роль лейкоцитов при ХВН. Адгезия, миграция и активация лейкоцитов приводят к высвобождению ряда биологически активных веществ: цитокинов, в том числе лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов кислорода, протеолитических ферментов, которые, в свою очередь, вызывают нарушение микроциркуляции и трофические изменения кожи, наиболее тяжелыми из которых являются венозные язвы нижних конечностей.

Варикозные язвы обусловлены венозной гипертензией, особенно связанной с недостаточностью клапанов перфорантных вен (Веденский А.Н., 1983).

В.С. Савельев (1972) выделяет в патогенезе варикозной болезни следующие факторы.

Эктазия и недостаточность клапанов глубоких вен, ведущие к ретроградному движению крови по магистральным венам.

Наличие рефлюкса крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье и через перфорантные вены.

Структурная перестройка вены, образование варикоза.

Микроциркуляторные нарушения в тканях.

Эволюционные нарушения венозной гемодинамики

(Веденский А.Н., 1983).

Врожденная неполноценность венозной стенки и клапанного аппарата в истоках нижней полой вены.

Повышение внутрибрюшного давления.

Образование камер напряжения между клапанами. Вертикальный рефлюкс крови.

Регионарная венозная гипертензия.

Рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные через перфорантные вены.

Статическая гипертензия в венах голени.

Гиперпигментация кожных покровов, склероз подкожной клетчатки, очаговый некроз (язва).

Лечение

Учитывая особенности варикозной болезни вен нижних конечностей с преобладанием клинически выраженных и осложненных форм, основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Показанием к нему является патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные вены вне зависимости от трофических расстройств.

Выделяют следующие принципы хирургического лечения.

Устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные.

Ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен.

Неизмененные сегменты большой и малой подкожных вен целесообразно сохранять.

Обязательными этапами хирургической операции при варикозной болезни вен нижних конечностей являются:

приустьевая перевязка и пересечение большой и малой подкожных вен с притоками;

пересечение недостаточных перфорантных вен (прямым или эндоскопическим способом);

удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации.

Еще в 1938 г. Х. Фоксон и Д. Барроу выдвинули положение о том, что до тех пор, пока ретроградный кровоток из глубоких вен в поверхностные через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье или через перфорантные вены с недостаточными клапанами не будет устранен оперативным путем, больные с варикозным расширением вен будут иметь ранние рецидивы болезни после операции.

Оперативное вмешательство начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных вен. Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра; оставление их также является частой причиной рецидивов. Удаление большой подкожной вены целесообразно проводить по методу Бэбкока. С этой целью в праксимальный отдел пересеченной вены вводят зонд Бэбкока, иногда зонд удается продвинуть до верхней трети голени и ниже. Через небольшой разрез на нижнем конце инструмента обнажают вену, пересекают ее и вводят конец инструмента в рану. При подтягивании зонда удается удалить весь венозный ствол. Н. И. Кузин (1986) считает необходимым использование зонда Гризенди, который имеет на верхнем конце конический наконечник с острым нижним краем. При подтягивании все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде «гармони». По ходу извлечения вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластическим бинтом.

По данным Ю. Л. Шевченко (1999), следует считать ошибочным или нецелесообразным использование при удалении большой подкожной вены зондов типа Гризенди с режущими конусами, шайбами или цилиндрами, диаметр которых достигает 1,5−2 см. Такого рода насадки, приспособления легко могут повредить и медиальный лимфатический тракт, и n. saphenus, сопровождающие большую подколенную вену. Он считает, что целесообразным является использование зонда Бэбкока, обеспечивающего выворачивание вены наизнанку как «чулок». Зонд, предполагающий такую методику удаления вены, почти полностью устраняет опасность повреждения окружающих анатомических структур. Этим требованиям отвечают не все зонды зарубежного производства, т.к. нередко они оснащены крупными оливами. В методику Бэбкока были внесены дополнения. После введения в вену зонда, в верхней трети голени производят разрез и осуществляют мобилизацию вены. Затем вену пересекают, а ее конец фиксируют у оливы толстой лигатурой, к которой одновременно фиксируют марлевый тампон. Во время удаления вены, она выворачивается на тампоне наизнанку, в ее ложе протягивается тампон. Тампон удаляется перед зашиванием раны голени. Использование тампона предотвращает обрыв вены, вторая его роль гемостатическая. Обрыв вены при выворачивании ее наизнанку с помощью зонда Бэбкока было основным минусом в данной методике. В конструкции зондов было предложено заменить объемные оливы постоянными (Шевченко Ю.Л., 1999).

Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкоку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами «туннелируют» с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вен.

Для разрыва патогенетической цепочки и предотвращения рецидивов варикозной болезни вен нижних конечностей необходимо прекратить ретроградный сброс по недостаточным перфорантным венам.

В настоящее время существуют следующие виды пересечения коммуникантных вен.

Операция Линтона — субфасциальная перевязка перфорантных вен из разрезов по внутренней поверхности голени, длиной 12−15 см.

Операция Фельдера — надфасциальная перевязка перфорантных вен из разреза по задней поверхности голени.

Операция Коккета — надфасциальная перевязка перфорантных вен.

Скрытое разобщение перфорантных вен голени (Гавзеев В.Б., 2000).

Субфасциальное разобщение глубоких и поверхностных вен голени из малого доступа (Завьялов Е.Д., Бойцов Н. И., 1990).

6. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен.

Операции данной группы проводят в суби декомпенсированной стадии ХВН с целью коррекции кровотока конечности посредством разобщения поверхностной и глубокой венозных систем. Хирургическое вмешательство при этом заключается в надфасциальной (операция Коккета, 1953) или подфасциальной (операция Линтона, 1933) перевязке и пересечении перфорантных вен голени в нижней и средней ее трети. При выраженных индуративно-трофических изменениях, которые, как правило, отрицательно сказываются на заживлении послеоперационных ран, используют разрезы Додда (1956) и Фельдера (1955), выполняемые вне индуративной ткани. В обоих этих случаях кожно-апоневротический лоскут отслаивается в сторону от разреза для выделения и подапоневротической перевязки коммуникантных вен с недостаточными клапанами.

Данные операции сопровождаются травматизацией тканей на большом протяжении, что приводит к частому развитию послеоперационных осложнений. Образующиеся послеоперационные рубцы нарушают косметичность кожных покровов нижних конечностей, что имеет немаловажное значение, особенно для женщин.

Кроме того, эти операции приводят к:

• — нарушению работы мышечно-венозной помпы;
• — частому возникновению осложнений со стороны послеоперационных ран;
• — повреждению нервных стволов;
• — более длительным срокам госпитализации.

Вышеперечисленные отрицательные стороны операции способствуют поиску новых, более эффективных способов устранения ретроградного кровотока по перфорантным венам. Эти методы должны обеспечивать высокую радикальность операции для исключения рецидивов, быть минимально травматичными, обеспечивать высокий косметический эффект, не должны давать послеоперационных осложнений.

Коллектив хирургов во главе с В. С. Савельевым (1980г.), видоизменив операционный разрез, смогли производить тотально-субтотальную перевязку коммуникантных вен, обеспечивающую большую радикальность вмешательства. Отдельные недостаточные вены верхней трети голени и бедра пересекались через небольшие разрезы в местах их расположения.

В.Б. Гервазиевым (2000г.) было предложено скрытое разобщение перфорантных вен голени, заключающееся в тугом, надили субфасциальном разделении клетчатки, с проходящими в ней перфорантными венами между двумя проколами-разрезами, выполненными по медиальной поверхности голени на уровне 7 и 20 см от плоскости подошвы, по сформированным с помощью сосудистых зажимов между этими разрезами окаймляющим каналам с использованием лигатуры или пилы Джигли.

Комплексная коррекция локальных нарушений гемодинамики с использованием скрытого разобщения перфорантных вен голени сопровождалась в ближайшие сроки после операции снижением проявлений ХВН у всех пациентов. У больных с трофическими расстройствами наблюдалось исчезновение или уменьшение отеков, купирование дерматита на голени, заживление трофических язв. В 6,9% случаев после надфасциального пересечения перфорантных вен возникли локальные послеоперационные осложнения. При выраженных рубцово-трофических изменениях кожи голени выявлены преимущества субфасциального разделения перфорантов. Формирование субфасциальных каналов не сопровождалось травматизацией кожи с подкожной клетчаткой, что исключало вероятность возникновения локального некроза после операции. Использование малоинвазивных методик разобщения перфорантных вен позволило сократить срок пребывания больных в стационаре, в том числе при 3−4 степени ХВН до 16 дней против 20 у пациентов, которым перевязка перфорантных вен проводилась традиционным способом.

Для скрытого выключения подкожных магистральных вен использовали интраоперационный элеватор. С его помощью, после венотомии в нижней трети бедра и голени, вена смещается, начиная от устья к коже, становится видимой и пальпаторно осязаемой даже при выраженной жировой клетчатке, отделяется от расположенных рядом нервов и оказывается доступной для прицельного наложения лигатур.

Для скрытой перевязки магистральных подкожных вен, так же применяли методику наружных лигатур. После перевязывания вены на коже оставались в точках вкола и выкола игл оба конца лигатуры, тракция за которые позволяет освободить узел от волокон захваченной дермы. Лигатуры накладывали до средней трети голени, ввиду тесной анатомической связи подкожных вен и нервов в ее дистальных отделах.

В целом хирургическое лечение варикозной болезни вен с использованием нового метода скрытого выключения подкожных магистральных, варикозных и перфорантных вен признано эффективным у 92,3%. Общее число рецидивов составило 7,7%. Наблюдались местные осложнения в виде нарушения чувствительности — в 2,9%, воспалительных инфильтратов — в 3,8%, рубцового натяжения большой подкожной вены — в 2,9% (Колобова О.Н., 2000).

Г. И. Дуденко (1991) разработан скальпель-коммуникантотом, позволяющий упростить технику операции на венах нижних конечностей и достичь хороших косметических результатов.

Коммуникантотом состоит из ручки, в которую вмонтирован автономный источник питания; длинной гибкой пластинки с электрической проводкой внутри, расширенной концевой режущей частью в виде лопатки с радиально вынутой односторонне заточенной кромкой и осветительной лампочкой, встроенной в его окно у самой кромки.

Выполняли проводниковую анестезию. Дополнительно вводили подкожно 0,25% новокаина с целью гидравлической отслойки кожи и подкожно-жировой клетчатки от апоневроза и некоторого натяжения коммуникантных вен. После операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкока через небольшой разрез 1,5−3 см в верхней трети голени эпифасциально (субфасциально) вводили режущую часть скальпеля, одновременно включали источник освещения, позволяющий лучше ориентироваться в тканях голени. Ориентируясь на осветитель и спроецированные на коже сосуды, поступательными движениями передвигали скальпель в эпифасциальном пространстве, пересекали перфоранты. После пересечения выявленных до операции при флебографии коммуникантных вен извлекали скальпель. Ушивание и обработку голени производят общепринятыми способами. На место удаленной вены и пересеченных перфорантов ставили полиэтиленовую трубку. Промывание антисептиками проводили 2−3 дня. Завершали эластическим бинтованием (тугим бинтованием) конечности. Рецидив возник в 3,6% случаев. Срок пребывания больных в стационаре составил около 15 дней.

Е.Д. Завьялов, Н. И. Бойцов (1990) предложили субфасциальное разобщение глубоких и перфорантных вен из малого доступа. С помощью этого метода из одного, реже — двух разрезов длиной 4 см субфасциально выделяли перфорантные вены задневнутренней поверхности голени. Субфасциальное разобщение глубоких и перфорантных вен по данной методике состояло из трех этапов:

осуществление доступа и выделение перфорантных вен;

• 2) собственно их пересечение и лигирование;
• 3) ликвидация отверстий в фасции.

Применение одного или двух разрезов зависело от величины конечности больного с учетом данных клинического и дополнительного обследований тотальной или парциальной ревизии. Следует иметь в виду, что в субфасциальном пространстве может быть выражен спаечный процесс, затрудняющий мобилизацию перфорантных вен. При мобилизации необходимо дифференцировать перфорантные вены и веточки кожных нервов. В месте прохождения расширенной перфорантной вены через фасцию со стороны субфасциального пространства удавалось пальпировать дефект диаметром до 10−12 мм. Эти дефекты нередко располагаются в стороне от скопления варикозно расширенных вен. Их отмечали со стороны кожи. Особенно тщательно выполняли ревизию зоны прикрепления фасции к большеберцовой кости. Этот этап в значительной мере облегчался применением устройства присоединением, к стойке которого стандартного лапороскопа достигалось хорошее освещение в ране. При длине бранш 100 мм удавалось у пациентов среднего роста из одного разреза выделить и экспонировать все перфорантные вены внутренней и задней поверхности голени. Удерживание браншей с помощью защелки в разведенном состоянии улучшало условия для вмешательства на перфорантных венах. Перевязка и пересечение перфорантных вен не представляла трудности вблизи разрезов. При выявлении мелких перфорантных вен как вблизи разрезов, так и в отдалении от них производилась электрокоагуляция.

Для лигирования расширенного, иногда — варикозно-измененного перфорантного сосуда, находящегося на значительном расстоянии от разреза в пределах 12−15 см, применяли наложение танталовой скрепки. Применяли специальное устройство, в котором на одну из браншей укреплено приспособление для сжатия танталовой скрепки. Последняя вставляется между опорными стержнями обоймы, жестко закрепленной на пластинчатой пружине. Выделенную перфорантную вену заводили в обойму и окклюзировали смыканием браншей. Аналогично накладывали вторую скрепку на нужном расстоянии. Вена между скрепками пересекалась. Применение данного устройства сокращало продолжительность операции и обеспечивало надежную окклюзию. Отверстие фасций ушивалось погружным швом с созданием дубликатуры фасции. Для погружения нити до глубины фасции делали насечки кожи в местах вкола и выкола. Стремились создать складку фасции в продольном направлении по отношению к ходу ее волокон. Если перфорантная вена была уже лигирована и пересечена, шов на фасцию накладывали под контролем введенного субфасциально пальца или изогнутого инструмента.

При очень коротких и отдаленных от раны перфорантных венах возникают затруднения в их пересечении, в этом случае отверстие фасции ликвидируются погружным швом, наложенным с помощью насадки к лапороскопу (рис. 4). Насадку с лапороскопа вводили через разрез. Перфорантная вена под визуальным контролем помещалась между браншем и насадкой. Стойка и отжимная пластина насадки увеличивали поле зрения и облегчали поиск перфорантной вены.

В послеоперационном периоде, через 6 месяцев после операции, общий ретроградный кровоток в поверхностных и перфорантных венах уменьшился в среднем на 82%. В перфорантных венах голени — на 67,5%. При операции Линтона и Кокетта общий ретроградный кровоток снизился на 82%, ретроградный кровоток по перфорантам при операции Линтона — на 60,7%, Кокетта — на 34, 1%.

Данная операция не уступает по радикальности операции Линтона, но является менее травматичной (Завьялов Е.Д., Бойцов Н. И., 1990).

Большую перспективу в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни открывают эндоскопические технологии, позволяющие с минимальной травматьичностью производить дессекцию несостоятельных перфорантных вен (Кунгурцев В.В., 2000).