Краснуха: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

Краснуха — острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с воздушно-капельным путем передачи, характеризующееся умеренной интоксикацией, наличием мелкой пятнисто-папулезной экзантемы, увеличением заднешейных и затылочных лимфоузлов.

Для врожденной краснухи характерно тяжелое течение с формированием множественных пороков развития, в том числе несовместимых с жизнью.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника Царство Vira.

Семейство Togaviridae.

Род Rubivirus.

Этиология. Возбудитель краснухи — представляет собой сферические частицы диаметром 50−70 нм, содержит нуклеокапсид, покрытый двойной мембраной, диаметром до 30 нм, в котором расположена молекула РНК. На поверхности вирусной частицы расположены шипы (ворсинки) размеров 6−8 нм, заключающие в себе гемагглютинин. Агглютинирует эритроциты голубей и гусей, обладает гемолитическими свойствами. В отличие от других тогавирусов содержит нейраминидазу. Патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться во многих клеточных культурах, но цитопатическое действие проявляет не во всех. Обладает склонностью к длительному хроническому инфицированию.

Индуцирует образование специфических вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, гемагглютинирующих антител. Вирус относительно нестоек, быстро погибает при нагревании при 56 оС, при высушивании, при изменениях рН (ниже 6.8 и выше 8.0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, под воздействием эфира, формалина, дезинофектантов. В замороженном состоянии сохраняет свои инфекционные свойства несколько лет.

Эпидемиология. Основным резервуаром вируса является человек. Источником инфекции могу быть:

• — больные острой формой краснухи — при этом они заразны за 6−7 дн до начала болезни и в течение 7−8 дн после исчезновения сыпи. Интенсивность выделения вируса зависит от тяжести болезни;
• — дети с врожденной краснухой, у которых вирус сохраняется в организме в течение 12−18 мес. после рождения;
• — вирусоносители.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, трансплацентарный (в период вирусемии у беременных), контактный.

Факторы передачи: отделяемое (слизь) из носоглотки, кровь, фекалии, моча, спинномозговая жидкость.

Восприимчивость населения к краснухи высокая. Наиболее высокая заболеваемость регистрировалась у детей в возрасте 5−14 лет. Так же к вирусу краснухи восприимчивы новорожденные и дети первых месяцев жизни, которые рождены неиммунными матерями.

Краснуха может проявляться спорадической заболеваемостью или приобретать характер эпидемии. Характерна зимне-весенняя сезонность.

Классификация краснухи.

• 1. по механизму развития: — Приобретенная;
• — Врожденная.
• 2. по форме: — Типичная;
• — Атипичная:
  • * стертая;
  • * субклиническая;
  • * гипертоксическая.
  • 3. по тяжести: — Легкая;
• — Среднетяжелая;
• — Тяжелая.
• 4. по течению: — Острая;
• — С осложнениями.

Патогенез. Вирус краснухи попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем он проникает в регионарные лимфатические узлы. На слизистых и в лимфоузлах происходит размножение вируса, что клинически проявляется катаральным синдромом и лимфаденопатией. В дальнейшем наступает вирусемия, интенсивность которой незначительна. Гематогенно вирус разносится по всему организму, фиксируется в лимфоидных клетках, вызывает очаговый дерматит.

Антитела появляются через 2−3 дня после высыпаний. Это приводит к завершению вирусемии, формированию иммунитета, выздоровлению.

Клиническая картина. В течение краснухи выделяют:

• 1. инкубационный период — 13−23 дн;
• 2. продромальный период — от нескольких часов до 1−2 дн;
• 3. период высыпаний 3−4 дн;
• 4. период реконвалесценции.

Клиническая картина приобретенной краснухи характеризуется субфебрильной или фебрильной лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией шейных лимфатических узлов. Все эти симптомы появляются одновременно, но у детей старшего возраста им предшествует продромальный период длительностью 1−2 дн, в течение которого наблюдаются недомогание, головная боль, сонливость, заложенность носа.

Начало заболевания обозначено лихорадкой. Чаще отмечается низкий субфебрилитет — 37.3−37.7 ^оС. У детей старшего возраста температура может достигать 38−39 ^оС. Длительность ее колеблется от 1 до 3 дн. Самочувствие страдает мало, поэтому о начале заболевания судят по наличию сыпи.

Сыпь при краснухе обильно мелко-пятнистая или слегка возвышающаяся над поверхностью кожи, бледно-розовая или яркая, возникает на неизменном фоне кожи, элементы ее округлые с ровными границами, не сливаются. Появляется одномоментно и локализуется на лице, туловище, животе, ягодицах, конечностях, преимущественно на разгибательных поверхностях, но не исключается ее локализация на сгибательных поверхностях. Сыпь при краснухе может иметь этапное высыпание, как при кори: в 1-й день возникает на лице и шее, на 2-й день — на туловище и животе, на 3-й день на ягодицах и конечностях. Со второго дня сыпь бледнеет и может приобретать точечный вид. Сыпь исчезает через 3−4 дн от начала высыпания без последующей пигментации и шелушения.

Непосредственно перед кожными высыпаниями может появиться энантема. Она представлена отдельными розовыми пятнышками на мягком небе, некоторые из них сливаются, переходя на дужки и твердое небо. Слизистая щек и десен не изменена.

Лимфаденопатия шейных и затылочных лимфатических узлов — типичный признак краснухи. Шейные, переднешейные и заднешейные лимфатические узлы увеличиваются раньше и чаще, чем затылочные.

Такие симптомы, как заложенность носа, покашливание, першение в горле, при краснухе обусловлены назофарингитом. Конъюнктивит и легкая одутловатость лица выражены незначительно и наблюдаются в первые сутки заболевания. Возможно незначительное увеличение печени и селезенки.

Краснуха бывает чаще легкой или среднетяжелой формы. Наиболее типичными осложнениями у детей старшего возраста являются энцефалит, энцефалические реакции, возникающие на 5−7 день заболевания по стихании основных симптомов краснухи.

Возможно развитие тромбоцитопении и связанных с ней кровоизлияний, также возможно появление артритов.

Иммунитет. У переболевших лиц остаётся стойкий, напряжённый иммунитет. Вируснейтрализирующие антитела появляются в крови во время сыпи (IgM), максимальный их титр достигает через 2−3 недели, а через 2−3 месяца они исчезают. IgG появляются после исчезновения сыпи и сохраняются длительно.

Иммунитет после врождённой краснухи менее стоек, так как формирование его происходит в условиях незрелой иммунной системы плода.

Врожденная краснуха При заболевании краснухой беременной женщины вирус через кровоток инфицирует эпителий ворсин хориона, эндотелий кровеносных сосудов плаценты, образующиеся эмболы заносятся в кровоток плода, заражая клетки зародыша. В результате происходят остановка развития плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение или рождение ребенка с выраженными дефектами развития — синдром врожденной краснухи (СВК). Проявления тератогенного действия вируса краснухи зависят от сроков беременности, наиболее опасными в этом отношении являются первые три месяца — период органогенеза. При инфицировании беременной в эти сроки гестации врожденная краснуха проявляется изолированными или системными пороками развития, а также стигмами дизэмбриогенеза. При заболевании или контакте беременной женщины на 24−27 неделях гестации у плодов и умерших новорожденных могут обнаруживаться менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, диспластические изменения в различных органах.

Признаки, которые могут присутствовать при рождении, включают задержку внутриутробного развития, низкую массу тела при рождении. Описанная в 1941 г. Греггом триада врожденных аномалий включает в себя сочетания пороков сердца, глаз и нарушение слуха.

Также могут присутствовать неврологические нарушения различной степени выраженности, выявляются такие пороки развития, как микрои гидроцефалия, незаращение мягкого и твердого неба, крипторхизм и др.

В связи с полиморфностью клинических проявлений диагноз врожденной краснухи требует лабораторного подтверждения.

Микробиологическая диагностика краснухи Диагностика краснухи может проводиться вирусологическим и серологическим методами. Материал для выделения вируса — отделяемое носоглотки (при наличии катаральных явлений) и кровь до появления сыпи; моча, испражнения после появления сыпи.

Материал для обнаружения антител — парные сыворотки и цереброспинальная жидкость при врождённой краснухе и прогрессирующем панэнцефалите.

Выделение вируса осуществляют путём заражения культур клеток с последующей индикацией на основании интерференции цитопатогенными вирусами или по обнаружению ЦПД (цитотоксическое действие вирусов) в РГА. Идентификацию вируса осуществляют в РН (реакция нейтрализации вирусов), РТГА, РИФ, и ИФА.

Для обнаружения антител применяют РН, РИФ, ИФА, РСК, РТГА. Диагностическое значение имеет четырёхкратное и более увеличение титров антител в динамике заболевания.

Особенно большое значение имеет обнаружение антител у беременных. Если через 10−12 дней после общения беременной с источником инфекции у женщины регистрируется нарастание титров антигемагглютининов в парных сыворотках, а после 20-го дня определяются IgM, то это подтверждает первичное инфицирование и необходимость решения вопроса о прерывании беременности. Наличие антител в сыворотке, взятой до 12-го дня после контакта с больным, и отсутствие IgM свидетельствует о вторичном иммунном ответе после инфекции, что не представляет опасности для плода. Обнаружение у новорожденных специфических IgM свидетельствует о перенесённой внутриутробной инфекции.

Лечение и профилактика краснухи Препараты для специфического лечения не разработаны. Учитывая актуальность краснухи для здравоохранения, основной задачей профилактики является иммунизация девочек 12−14 лет, девушек и женщин детородного возраста. Выделяют группы риска по заболеванию краснухой во время беременности — медицинские работники, педагоги, работники детских дошкольных учреждений. С этой целью в национальный календарь профилактических прививок включена вакцинация против краснухи в возрасте 12 месяцев, ревакцинация детей в 6 лет, и иммунизация девочек в 13 лет.

В настоящее время вакцинация осуществляется живой вакциной, изготовленной из аггенцированных штаммов вируса, пассивируемых при низкой температуре в культуре клеток почек зелёных мартышек и диплоидных клеток лёгких эмбриона человека. Используют как ассоциированные вакцины (паротитно — коревая — краснушная «MMR», приорикс; паротитно — краснушная «MR-VAX-2»), так и моновакцины («Meruvax-2», «Rudivax», «Ervevax»). Ассоциированные препараты назначают детям, а моновакцины применяют для селективной вакцинации. Иммунитет у привитых сохраняется в течение 20 лет.