Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в реабилитации пациентов с мозговым инсультом

Мозговой инсульт является одной из основных причин инвалидизации во всем мире и в Казахстане и вызывает стойкую дезадаптацию. В 2014 году от мозгового инсульта умерли 6,7 млн человек [32]. В мире средняя частота летального исхода в течение первых 4-недель после инсульта колеблется в пределах от 17−34%. 28-дневная выживаемость после инсульта в России составляет 65,4%, а летальность за этот же период — 34,6% [6,16]. Частота годовой выживаемости в развитых странах варьирует в пределах от 57−92%. В Казахстане показатель 28-дневной летальности равен 22,4% [1], а однолетняя выживаемость составляет 67,7% [2]. Инсульт «лидирует» по причинам инвалидизации, частота инвалидизации в Казахстане от мозгового инсульта составляет 104,6 на 100 000 населения [7]. Процент инвалидизации занимает значительно выше, чем в российских, западных странах, в первую очередь из-за недостаточного развития системы реабилитации пациента. В то же время, огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие мозгового инсульта (МИ), определяет чрезвычайную актуальность совершенствования системы реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

С целью предотвращения инвалидизации и проведение адекватных реабилитационных мероприятий необходимо использовать инструменты, прогнозирующие исход в постинсультном состоянии. Наиболее простым и доступным средством для оценки состояния больного и прогнозирования исхода в постинсультном периоде являются шкалы [8]. Шкалы позволяют рекомендовать в качестве объективных показателей эффекта терапии в клинической практике.

Инвалидизация после инсульта связана с тяжёлыми двигательными расстройствами, проявляющимися в виде изменения мышечного тонуса, парезов и параличей, нарушений функции ходьбы, приводящие к значительному ограничению функции независимости и снижения качества жизни. Самыми частыми нарушениями после инсульта является двигательный дефицит. К концу острого периода инсульта двигательные нарушения в виде гемипареза или гемиплегии наблюдаются у 85%, к концу 1-го года — у 70% пациентов, речевые нарушения к концу острого периода — у 36%, к концу 1-го года — у 18% пациентов [9]. Поэтому первоочередными задачами реабилитации являются восстановление двигательных функций, повышение степени независимости больного от окружающих в быту.

Актуальным вопросом становится совершенствование существующих и развитие новых технологий в нейрореабилитации. В последнее время, появляются новые методики, способные восстановить движения после инсульта, помимо усовершенствования имеющегося арсенала методов в нейрореабилитации (ЛФК, роботизированная терапия, массаж, виртуальная реальность, физиотерапия, электрическая стимуляция). Однако ни одно из вмешательств не оказывает прямого влияния на структуры головного мозга. Исходя из вышеизложенного необходима дальнейшая разработка проблемы, появление новых схем реабилитационных мероприятий для ускорения процесса восстановления утраченных функций у больных, перенесших МИ и снижения инвалидности. В современной нейрореабилитации одним из перспективных методов восстановления двигательных расстройств после инсульта является транскраниaльная магнитная стимуляция (ТМС).

ТМС была предложена сотрудниками медицинского Шеффилдского университета во главе с Баркером в 1985 г. Суть данного метода заключается в том, что при ТМС в катушке стимулятора происходит генерация электромагнитного импульса, в результате чего в находящихся рядом нервных тканях генерируется переменное электрическое поле, которое приводит к появлению импульсного тока. Под воздействием сильного магнитного поля происходит деполяризация мембраны нервных клеток коры головного мозга. Деполяризация мембраны приводит к появлению и дальнейшему распространению потенциала действия. При этом возбуждается проксимальная часть аксона быстропроводящих мотонейронов на уровне первых трех перехватов Ранвье (D-волна, directwave) и несколько вставочных нейронов, которые с различной временной задержкой передают возбуждение на мотонейрон (I-волна, indirectwave). Так, в ответ на однократно предъявленный стимул моторной коре появляется залп нисходящих волн возбуждения, конечной мишенью которых являются альфа-мотонейроны, передающие возбуждение периферическим нервам [34].

Реабилитация представляет собой повторное выполнение определенных заданий, целью которых является стимуляция нейропластичности, что приводит в итоге к закреплению стереотипа одного движения и ингибирования другого. Нейропластичность — одно из наиболее современных направлений для восстановления нарушенных функций мозга. Так вот в основе терапевтической эффективности ТМС лежит нейропластичность. При многократном неинвазивном, безболезненном стимуляции моторного тракта, посредством коротких магнитных импульсов, ТМС способствует формированию новых синоптических связей, непосредственно активирует сохранные двигательные нейроны прецентральной извилины, восстанавливает межполушарный баланс, т. е. ТМС может влиять на скорость обретения новых навыков [35]. Целесообразность включения ТМС в комплекс реабилитационного лечения больных с МИ подтверждается тем, что пациент восстанавливается в более короткие сроки, в отличие от других методов нейрореабилитации.

В настоящее время метод ТМС нашел широкое применение при ряде заболеваний. Согласно данным литературы проведение ТМС с постинсультными гемипарезами способствовало более быстрому улучшению функции кисти, ходьбы, общей активности, бытовой адаптированности [35]. По изучению влияния ТМС на моторные функции после инсульта, в базе данных PubMed насчитывается порядка 174 публикаций в т. ч. 19 плацебо-контролируемых исследований и 3 мета-анализа [24,27,28], с участием 500 пациентов. Разделяют два основных режима ТМС: низкочастотная (? 1 Гц), оказывающая тормозящее действие на стимулируемую область мозга, высокочастотная (? 3 Гц) имеют возбуждающий эффект [24]. В проведенных на сегодняшний день исследованиях получены положительные результаты при применении низкочастотной [12,18], высокочастотной ТМС [12,18]. Одна из первых серьезных работ, показавших терапевтическую эффективность низкочастотной ТМС для моторной функции, была проведена в 2005 г. [25]. Позднее появилось большое число исследований, доказывающих эффективность низкочастотной ТМС в восстановлении моторных функций [24,29,35].

Некоторые исследования показали эффективность высокочастотной стимуляции пораженного полушария при восстановлении моторных функций в острой и подострой стадиях инсульта [35]. ТМС положительно влияет на восстановление нарушенных двигательных функции, что показывает мета-анализ 18 рандоминизированных плацебо-контролируемых исследований по изучению эффективности ТМС у пациентов, перенесших инсульт. Опубликованном в журнале Stroke [28,35] в мета-анализе, который включал 34 публикации (392 пациента), была показана эффективность рТМС в восстановлении двигательных функций верхних конечностей у пациентов с МИ. При этом низкочастотная стимуляция здорового полушария оказалась более эффективной, чем высокочастотная непораженного. В исследование Khedr 36 пациентов, преимущественно с корковыми инсультами, в течение 5 дней, ежедневно, получали либо 3гц стимуляцию пораженного полушария, либо 1гц непораженного, либо плацебо стимуляцию. Было продемонстрировано, что отстроченные результаты по нескольким шкалам в группах получавших реальную стимуляцию были лучше, чем в группе плацебо [35].

Однако, с другой стороны, существует мнение о том, что при воздействии ТМС на пораженную часть полушария привело к ухудшению двигательной функции [35]. Согласно данным крупного мета-анализа 2013 г. [27], опубликованного в Кохрановской базе данных, достоверной клинической эффективности не выявлено как у высокочастотной, так и у низкочастотной ТМС. Отсутствие эффекта выявлено по показателям индекса повседневной активности Бартеля и шкале ARAT (моторный дефицит) с общим числом 588 пациентов.

Из-за противоречивых выводов в настоящее время нет единого мнения в отношении влияния ТМС на восстановление двигательной функции у пациентов с инсультом, а также не разработаны четкие рекомендации по проведению процедуры ТМС у пациентов с МИ, что актуализирует тему исследования.

Цель: Изучить влияние комплексного лечения с включением ТМС на клинические проявления и на двигательный дефицит у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.