Офтальмоскопия в бескрасном свете

В бескрасном свете лучше видна сетчатка с ее нормальными и патологическими деталями. Объясняется это обилием коротковолновых лучей, отражающихся преимущественно от сетчатки и способствующих лучшему выявлению помутнений в ней. Кроме того, сильный свет делает видимой сетчатку как любую мутную среду, которая при достаточно ярком освещении видна благодаря опалесценции. В связи с этим становятся доступными наблюдению тончайшие изменения сетчатки. В этом свете благодаря поглощению коротковолновых лучей кровью четче видны сосуды и кровоизлияния, как темные образования на светлом фоне.

Важным преимуществом офтальмоскопии в бескрасном свете является возможность прижизненного определения желтого пятна. Оно становится видно благодаря устранению красного фона, на котором желтое прозрачное пятно неразличимо. Механизм выявления желтого цвета макулы при освещении светом, лишенным красных лучей, представлен на схеме (рис. 19).

Нормальное глазное дно в бескрасном свете имеет синевато-зеленый цвет. На периферии этот цвет становится более светлым и приобретает желтоватый оттенок. У некоторых лиц дно глаза на периферии имеет не синевато-зеленый, а желто-зеленый цвет. В связи с тем что пигмент в бескрасном свете виден значительно хуже, чем в обычном, паркетный рисунок глазного дна в бескрасном свете становится почти неразличимым. В пожилом возрасте все дно глаза, как правило, имеет желтовато-зеленый цвет. Диск зрительного нерва в бескрасном свете приобретает светло-зеленый цвет и контуры его по сравнению с таковыми при исследовании в обычном свете менее четкие.

Сосуды сетчатки в бескрасном свете видны намного лучше, чем в обычном. Они четко выделяются темным, почти черным цветом на фоне синевато-зеленого дна. Темный цвет артерий менее интенсивен, чем темный цвет вен, поэтому артерии кажутся скорее темно-серыми. Обнаруживаются мельчайшие разветвления сосудов сетчатки. Особенно отчетливо проявляются мелкие ветви сосудистого дерева в области диска зрительного нерва и в макулярной области.

Желтое пятно в бескрасном свете имеет лимонно-желтый цвет. Диаметр его обычно равен 1/3−½ диаметра диска зрительного нерва. Границы желтой зоны нечеткие и желтый цвет, уменьшаясь в интенсивности, постепенно становится совершенно неотличимым от синевато-зеленого фона дна глаза. Следует отметить, что при длительном освещении цвет желтого пятна становится ярче.

В бескрасном свете проявляется рисунок нервных волокон сетчатки Если при исследовании в обычном свете он виден только на небольшом протяжении от края диска зрительного нерва, в местах прохождения сосудистых пучков, то в бескрасном свете на значительно большем протяжении по всей окружности диска.

Патологические изменения дна глаза. Локализация желтого пятна. Проявление желтого цвета макулы в бескрасном свете может иногда быть единственным признаком, определяющим положение желтого пятна на сетчатке. В других случаях проявление желтой окраски дает возможность установить взаиморасположение желтого пятна и патологических процессов в макулярной области.

Изменения дна глаза, при которых в обычном свете трудно установить точное расположение макулы и соотношение ее с патологическими очагами, встречаются не так уж редко. Это наблюдается при эктопиях желтого пятна или поражениях центральной области сетчатки, при которых такие обычные ориентиры, как коричневатое пятнышко в центре макулярной области, макулярный рефлекс и мелкие макулярные сосуды, становятся неразличимыми.

Обесцвеченность желтого пятна. Из заболеваний, при которых отмечается обесцвеченность желтого пятна, часто встречаются сосудистые поражения на почве гипертонии или склероза сосудов. Резкое ослабление цвета желтого пятна наблюдается также во многих случаях пигментной абиотрофии сетчатки, глаукомы с дегенеративными изменениями на дне глаза и при центральных очаговых хориоретинитах.

Наблюдения за изменениями на дне глаза указанных больных показали, что обесцвеченность желтого пятна может быть обусловлена различными причинами, в том числе уменьшением контраста между цветом желтого пятна и дна глаза. Цвет желтого пятна не виден там, где все дно имеет желто-зеленый цвет. По-видимому, поэтому цвет желтого пятна у пожилых людей кажется менее насыщенным. Особенно характерно проявляется ослабление желтого цвета макулы у больных желтухой.

Наконец, у некоторых больных ухудшение различимости желтого пятна нельзя объяснить не чем иным, как деструкцией сетчатки в центральной области или истинным уменьшением количества желтого красящего вещества в центральной ямке. Сюда относятся в первую очередь случаи врожденной абиотрофии дна глаза. W. Jaeger и О. Kafer (1979) придают большое прогностическое значение обнаруживаемому при офтальмохромоскопии ослаблению желтой окраски макулы при врожденных заболеваниях дна глаза.

Увеличение размеров желтого пятна. Истинные размеры желтого пятна равны приблизительно диаметру диска зрительного нерва. Однако в обычных условиях даже при исследовании в бескрасном свете диаметр желтого пятна, как указано выше, кажется равным '/з-'/2 диаметра диска.

Слабая желтизна на периферии желтого пятна выявляется только при особых условиях. К благоприятным условиям, при которых может быть выявлена даже слабая окраска, относятся такие случаи, когда устранено воздействие на желтое пятно красного фона сосудистой оболочки, маскирующее действие которого только частично ликвидируется бескрасным светом. Так, мы наблюдали истинный размер желтого пятна на фоне колобомы сосудистой оболочки.

Изменения формы желтого пятна. Форма желтого пятна может изменяться в связи с Рубцовыми процессами, вызывающими смещение и деформацию сетчатки в области желтого пятна.

Однако изменение формы желтого пятна может быть вызвано и другими причинами. Так, у 2 больных с тапеторетинальной абиотро-фией нами была впервые описана (1961) кольцевидная форма желтого пятна. Эта своеобразная форма была обусловлена тем, что желтое пятно оказалось в центре обесцвеченным: сохранившаяся по периферии желтая окраска придавала желтому пятну кольцевидную форму. В дальнейшем было установлено, что кольцевидное желтое пятно является ранним признаком тяжело протекающей тапеторетинальной абиотрофии.

Пигмент и пигментированные образования на дне глаза видны в бескрасном свете значительно хуже, чем в обычном. Так, у больных, у которых в обычном свете были видны пигментные пятна сосудистой оболочки, в бескрасном свете они не различались.

Аналогичные явления наблюдаются и при наличии пигментированных очагов или других скоплений пигмента. Во всех этих случаях пигмент менее различим. Цвет пигмента в бескрасном свете, как правило, становится сероватым или серовато-зеленым и мало отличается от цвета дна глаза. Если он при этом не исчезает совершенно, то все же виден намного хуже, чем в обычном и тем более в красном свете.

Светлые очаги на дне глаза в бескрасном свете, как правило, видны лучше, чем в обычном, смешанном свете. Слабоконтрастные и мелкие очажки более четкие. В отдельных случаях удается обнаружить подобные очажки и тогда, когда в обычном свете они совершенно не видны.

Мы неоднократно отмечали проявление мелких, четко очерченных очажков при исследовании в бескрасном свете у больных с гипертоническими изменениями на дне глаза. Улучшение различимости мелких очажков наблюдалось также при возрастных изменениях дна глаза и различных формах тапеторетинальных абиотрофии.

Очаги в желтом пятне. При офтальмоскопии области желтого пятна в бескрасном свете нередко удается достигнуть таких результатов, какие нельзя получить при исследовании в обычном свете. Так, у нескольких больных с амблиопией причина снижения зрения была установлена или уточнена при офтальмоскопии в бескрасном свете.

При исследовании в бескрасном свете нами описано дисковидное пятно макулы, оказавшееся своеобразным ретинальным симптомом невритов и атрофии зрительных нервов [Водовозов А.М., 1979]. В норме подобные дисковидные пятна не наблюдались.

С помощью исследования в бескрасном свете нами описано также пылевидное помутнение сетчатки макулярной области (Водовозов А.М., 1963). Очажки при этом поражении имеют вид мельчайших белесоватых точек. Они настолько малы, что если их много, то желтое пятно кажется посыпанным пылью или мукой. Часть очажков обладает выраженным кристаллическим блеском. Этот факт, а также то, что пылевидное помутнение мы часто встречали при различных сосудистых поражениях глаза, заставили предположить, что пылевидное помутнение служит проявлением дистрофических поражений дна глаза и связано с отложением в сетчатке кристаллов оксалата кальция. Последнее предположение подтверждено Д. И. Миткохом (1969), исследовавшим пылевидное помутнение поляризованным светом.

Кровоизлияния. Ретинальные кровоизлияния, как и сосуды на дне глаза, в бескрасном свете видны лучше, чем в обычном. Улучшение различимости найденных ранее кровоизлияний и обнаружение новых имело место при всех заболеваниях, сопровождавшихся кровоизлияниями на дне глаза: при гипертонических изменениях дна глаза, диабете, болезнях крови, застойных сосках и других заболеваниях.

Субретинальные кровоизлияния в бескрасном свете видны, естественно, менее отчетливо, чем преретинальные и ретинальные. На глубину расположения кровоизлияния указывает появление рисунка нервных волокон над кровоизлиянием.

Потемнение крови в бескрасном свете и ухудшение различимости пигмента могут быть использованы для дифференциации в тех случаях, когда по виду очаговых изменений трудно определить, являются ли они остатками геморрагии или пигментированными образованиями. При этом желательно исследовать картину дна глаза и в красном свете, так как в последнем случае, наоборот, кровь будет видна хуже, а пигмент лучше.

Изменения цвета дна глаза. В некоторых случаях глазное дно в бескрасном свете приобретает желтовато-зеленый цвет вместо сине-зеленого. Как правило, такое изменение цвета дна глаза наблюдалось у лиц старше 50 лет с сосудистыми изменениями на дне глаза. Из заболеваний, которые чаще всего встречались у этих больных, следует отметить гипертонические и склеротические изменения на дне глаза, глаукому, старческую дегенерацию сетчатки и хориоретиниты различной этиологии. По-видимому, с возрастом и при патологических состояниях сетчатка в какой-то степени теряет способность отражать коротковолновые лучи и начинает частично поглощать их.

Патологические световые рефлексы дна глаза. Под патологическими рефлексами мы понимаем такие рефлексы, которые возникают при патологических изменениях дна глаза. Такое название оправдано с клинической точки зрения. Как уже было сказано, при офтальмоскопии в бескрасном свете отмечается усиление отражения света сетчаткой. В связи с этим усиливается яркость рефлексов на дне глаза и увеличивается их количество.

Последнее обстоятельство обусловливает то, что слабые, едва уловимые при исследовании в обычном свете рефлексы при исследовании в бескрасном свете различаются без труда. Эти особенности появления рефлексов в бескрасном свете дали возможность подробнее изучить рефлексы при различных заболеваниях дна глаза и выявить ряд новых, имеющих диагностическое значение. Мы не станем подробно останавливаться на этом вопросе, так как он детально освещен в атласе «Световые рефлексы глазного дна» [Водовозов А.М., 1980].