Проблема интерпретации специфических и неспецифических артефактов

Артефакты, которые не визуализируются при ПМКТ (посмертная компьютерная томография):

• · Изменение окраски мягких тканей: кровоподтеки, кровоизлияния, трупные пятна, другие изменения окраски кожных покровов и слизистых оболочек;
• · поверхностные повреждения кожи, а также повреждения, нанесенные трупной флорой и фауной.

Артефакты, которые визуализируются при ПМКТ и могут создать проблемы:

· С периодом агонии: заброс содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, образование посмертных свертков крови и др.;

Дифференциальная диагностика между «нормой» при ПМКТ (1) и обтурационной асфиксией (2): 1 — ПМКТ шеи. «Нормальная» КТ-морфология. Жидкость в трахее и верхних дыхательных путях — результат посмертной регургитации; 2—ПМКТ головы и шеи. Смерть от удушья. Обтурация дыхательных путей кусками плохо пережеванного мяса.

а).

ПМКТ головы трупа молодого человека, умершего от передозировки героина (а) и макропрепарат головного мозга. Феномен? псевдосубрахноидального кровоизлияния? при КТ. При аутопсии оболочечного кровоизлияния не выявлено (б)

б).

Наиболее часто встречающийся при ПМКТ артефакт — посмертные свертки крови: а — посмертная нативная КТ. Аксиальный срез грудной клетки в мягкотканном окне. Свертки крови в аорте и легочном стволе затрудняют диагностику тромбоза; б — макропрепарат, тот же случай. В легочной артерии посмертные свертки крови, симулирующие тромбоэмболию при ПМКТ; в — посмертный сверток, характерный для длительной агонии, обтурировал просвет легочной артерии, делая невозможной КТ-ангиографию.

Посмертная нативная КТ. Быстрое наступление смерти в результате внутримозгового кровоизлияния. Аксиальный срез грудной клетки в мягкотканном окне. В легочном стволе видна граница между сывороткой (гиподенсивная зона) и более плотными нижележащими форменными элементами крови.

· С ранними трупными изменениями: процессами аутолиза, трупными гипостазами.

После остановки сердца кровь перемещается в нижележащие сосуды под действием гравитации. Судебно-медицинские эксперты определяют вид, локализацию, степень выраженности, цвет и интенсивность трупных пятен при наружном исследовании трупа. По аналогии с трупными пятнами в нижележащих участках внутренних органов образуются натеки крови — гипостазы. Выраженность гипостазов зависит от многих факторов — температуры окружающей среды, вида смерти, скорости аутолиза, возраста и массы трупа. Посмертные гипостазы во внутренних органах могут быть приняты за пневмонию, субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт кишки и др.

Трупные гипостазы. Анатомический препарат (а) и КТ-изображение (б).

ПМКТ головы и груди. Трупные гипостазы в головном мозге и легких симулируют патологию. Для правильной интерпретации изображений (а, в) рентгенологу необходимо знать, что труп длительное время лежал на диване на левом боку, а его голова свешивалась вниз. Посмотрев на КТ-изображения с учетом этого факта, многое становится понятным (б, г): а — гипостатическое скопление крови в головном мозге, более выраженное в области височной доли левого полушария; б — интерпретация результатов КТ с учетом позы трупа. Трупные гипостазы симулируют кровоизлияние; в— гипостатическое скопление крови в легких, больше слева, может симулировать патологию, если не учитывать то, что труп лежал на левом боку; г — интерпретация результатов КТ с учетом позы трупа. Трупные гипостазы в легких симулируют патологию легких.

· Аутолииз Аутолиз — самопериваривание организма аутолитическими ферментами. Раньше других аутолизу подвергается слизистая оболочка желудка и тонкой кишки, гепатобилиарная система, поджелудочная железа, надпочечники и головной мозг. Аутолитические изменения в поджелудочной железе при ПМКТ приходится дифференцировать от геморрагического панкреонекроза. Слизистая оболочка желудочнокишечного тракта (ЖКТ) после смерти может стать проницаемой для газа в результате аутолиза стенок пищевода и желудка (эзофагои гастромаляция). Газ из просвета ЖКТ попадает в брюшную полость, симулируя прободение полого органа. Для дифференциальной диагностики перфорации полого органа с посмертными артефактами используют такие критерии, как наличие интраперитонеальной жидкости, воспалительные изменения брыжейки кишки и др.

КТ брюшной полости в корональной плоскости, проекция минимальной интенсивности: 1 — при КТ определяется воздух в брюшной полости (указан стрелкой); 2 — тот же случай. Вскрытие трупа. Обнаружен участок гастромаляции на передней стенке желудка как результат аутолиза

• · С поздними трупными изменениями: гниением, мумификацией, омылением и др.;
• · Уплотнение стенок аорты и расширение правых отделов сердца.

При ПМКТ достаточно часто можно увидеть специфический артефакт — «уплотнение» стенок аорты. Возможные причины данного состояния: посмертное сокращение стенок аорты с их утолщением и уменьшением ее просвета, отсутствие артефактов от пульсации, седиментация крови и др. Диффузное посмертное уплотнение стенок не следует путать с атеросклерозом аорты, для которого характерно локальное и более значительное повышение плотности с наличием кальцинированных бляшек. На посмертных КТ-изображениях часто обнаруживают расширение полости правых отделов сердца, особенно правого предсердия. Этот феномен связывают со скоплением крови в правых отделах сердца при различных вариантах умирания, за исключением кровопотери и других видов гиповолемии. Посмертное расширение диаметра полых вен имеет ту же природу.

Посмертная нативная МСКТ. Аксиальный срез грудной клетки в мягкотканном окне. Уплотнение стенок восходящей аорты (обведено кружком), в просвете которой виден «уровень» между сывороткой и осевшими форменными элементами (седиментация крови). Также определяется значительное локальное повышение плотности — кальцинированная бляшка.

· Нарушение дифференцировки между белым и серым веществом головного мозга.

Мешает в диагностике ишемического инсульта.

· С повреждением трупа фауной и флорой.

В процессе разложения организма образуются гнилостные газы. Сроки их образования зависят от многих условий: скорости развития микроорганизмов (температура, влажность), среды, в которой происходит гниение (воздух, земля, вода и т. д.), причины смерти, возраста, массы тела и многих других факторов. Гнилостные газы накапливаются в тканях и органах трупа, вызывая существенные изменения КТ-морфологии и имитируя прижизненные патологические процессы. Рентгенолог должен учитывать эти моменты при интерпретации результатов исследования (Дуброва, Вишнякова, Кинле, & Филимонов, 2016).

МСКТ живота гнилостно измененного трупа. Большое скопление гнилостных газов в органах и тканях. Гнилостная жидкость в брюшной полости трупа (обведена кружком)