История болезни. 
Артериальная гипертензия

Специальность 31.02.01 Лечебное дело ПМ 01- Диагностическая деятельность Раздел 2- Особенности клиники и диагностики в терапии Студента 2 курса группы 22-ф Жорж А.В.

Научный руководитель: Суслова Л.Б.

Г. Комсомольск-на-Амуре 2015 г.

Пациент Н., 21 год.

26.11.15.

Жалобы:

Головокружение, слабость, кратковременное сердцебиение приступами.

An. Morbi:

Считает себя больным с 2008 года, когда впервые поднялось систолическое АД до 150 мм.рт.ст и появилось чувство «тяжелой головы». Подъем АД связывает с физической нагрузкой и сменой погоды. Наблюдался у кардиолога в детской поликлинике. В 2012 на основании обследования в военкомате был выставлен диагноз артериальная гипертензия. В ноябре 2013 г. черепно-мозговая травма, после которой был зафиксирован максимальный подъем систолического АД- 160 мм. рт. ст. От военкомата 25.11.15 был направлен в больницу № 2 города Комсомольска-на-Амуре для повторного обследования.

An. Vitae:

Со слов пациента в семье по отцовской линии все болеют гипертонической болезнью. Имеется аллергия на кошек. Из травм отмечает сломанное ребров 2014 г, черепно-мозговую травму в 2013, поликистоз головного мозга в 2014 году. Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина, операции, гемотрансфузииотрицает. Вредные привычки, со слов пациента, отсутствуют. Перенесенные в детстве заболевания не помнит. Активно занимается спортом.

Status Praesens:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы чистые, нормального цвета, умеренно увлажненные, язык чистый, влажный, зев спокойный, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не пальпируется, пульсация шейных артерий отсутствует, отеки отсутствуют.

Дыхательная система: грудная клетка нормостенической формы, тип дыхания брюшной. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.

Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Аускультация легких: Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.

Система органов кровообращения: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС 80 ударов в минуту. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. на правой руке. На левой руке установлен аппарат СМАД. Пальпация области сердца: верхушечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над легочной артерией.

Система органов пищеварения: Живот симметричный с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. Нижний край печени по реберной дуге, при пальпации печень безболезненная. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Ортнера, Френикус-симптом отрицательные.

Система органов мочеотделения. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, симптом Пастернатского положительный слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Опорно-двигательный аппарат: Без паталогий.

Предварительный диагноз: Артериальная гипертензия I степени.

Пиелонефрит (?). Гломерулонефрит (?). Остеохондроз (?).

План обследования:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, моча по Зимницкому, УЗИ почекисследование на наличие патологии почек.

Биохимический анализ крови:

• * Холестерин, ЛПВП, ЛПНПна наличие атеросклеротических бляшек
• * АСТ, АЛТ, ЛДГисследование на наличие патологии сердца
• * Мочевина, креатинин, общий белокисследование выделительной функции почек.

УЗИ сердца- (гипертрофия миокарда) ЭКГналичие патологии в работе сердца Холтеровское мониторирование (ЭКГ и СМАД) — исследование работы сердца, с привязкой ко времени и действиям.

КТ головного мозгана наличие кист Исследование глазного днадля подтверждения артериальной гипертензии.

Консультация неврологаподтверждение диагноза «Остеохондроз».

Проведенные обследования:

Биохимический анализ крови:

Холестерин- 5.09, ЛПНП- 3.68, ЛПВП- 0.79 (снижены), триглицериды- 1.37, АЛТ- 25.9, АСТ- 17.9, креатинин- 92, мочевина- 6.7 (умеренно завышена). Коэффициент атерогенности (Общ. Холестерин-ЛПВП) / ЛПВП. В норме КА <3, у пациента КА= 5.4.

Общий анализ мочи: белок-нет, лейкоциты- 1−5 в п/з (повышен), эпителий плоский 0−11(повышен) ЭКГсинусовая аритмия СМАДmax 165/100 26.11.15 в 20:00, максимальный подъем АД однократный.

Заключительный диагноз: На основании жалоб пациента на слабость, головокружение, ощущение сердцебиения, из An. Morbi: подъем систолического АД до 160 мм.рт. ст, диагноз Артериальная гипертензия, выставленный в 2012 году входе обследования в военкомате, из An. Vitae на наследственную предрасположенность к гипертонической болезни, из объективного осмотра: притупление перкуторного звука в 5 межреберье по левой среднеключичной линии (гипертрофия левого желудочка), АД 130/90 на момент курации, данные обследования: ЭКГсинусовая аритмия, низкое содержание ЛПВП в крови, коэффициент атерогенности 5.4 — что указывает на риск образования атеросклеротических бляшек, выставлен диагноз Артериальная гипертония I степени.

Пиелонефрит (?). Гломерулонефрит (?). Остеохондроз (?).

Гипертоническая болезнь