Ревматоидный артирит. 
Гериатрические особенности костно-мышечной системы

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, характеризующееся симметричным воспалением периферийных суставов рук, запястий, локтей, плеч, бедер, коленей и ступней. Ревматоидный артрит вызывает повреждение суставов вследствие непрекращающегося воспаления синовиальной оболочки — оболочки мембран, выстилающей полость суставов. Далее болезнь поражает хрящевую кость, происходит эрозия кости и деформация суставов. В основном, зоной действия данного заболевания являются суставы, но в редких случаях заболевание может поражать другие системы.

Ревматоидный артрит, поражающий около 1% взрослого населения, преимущественно старшего возраста, имеет особенности клиники при его дебюте у пожилых. Среди признаков неблагоприятного прогноза при ревматоидном артрите одно из первых мест отведено пожилому возрасту.

Признаки неблагоприятного прогноза ревматоидного артрита:

• · Пожилой возраст
• · Женский пол
• · Низкий социально-экономический уровень
• · Подкожные узлы
• · Постоянный синовит
• · Ранние эрозии
• · Лабораторные (высокая СОЭ, СРБ, РФ, ЦИК, эозинофилия, тромбоцитоз, криоглобулинемия, HLA DRB1, DR4)

Начало ревматоидного артрита у пожилых лиц имеет некоторые отличия от классического варианта с дебютом в возрасте 30−50 лет. Для пожилых характерно более острое начало болезни, практически без продромы, с поражением крупных суставов, а не мелких суставов кистей и стоп.

В пожилом возрасте снижена неспецифическая иммунная защита, что проявляется несостоятельностью кожного и эндотелиального барьера, низкой выработкой лизоцима, пропердина, недостаточностью антиоксидантной активности, фагоцитоза системы комплемента.

На развитие иммунодефицита оказывают влияние многие медикаменты, в первую очередь иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, седативные, нейролептики, а также дефицит и несбалансированность питания. Вышеизложенное свидетельствует о том, что для лиц пожилого возраста в большей степени характерно состояние иммунодефицита.

Клиника:

Отличительной чертой ревматоидного артрита у пожилых в первую очередь является острое начало суставного синдрома с выраженным экссудативным компонентом, преимущественно крупных (коленных, плечевых) суставов по типу ассиметричного олигоартрита с резким ограничением движений, часто развивается общая скованность вплоть до полной обездвиженности с быстрым развитием гипотрофии мышц и потерей веса.

Суставной синдром нередко сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр с присоединением внесуставных признаков: лимфаденопатии, ревматоидных узлов, полинейропатии, ульцерации кожи.

Диагностика:

При обследовании гериатрических больных часто бывает невозможно отграничить суставную патологию от других заболеваний, играющих не менее важную роль в ограничении двигательной способности, снижении качества жизни (сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, снижение зрения, слуха и др.). Сопутствующие инфекционные или гематологические нарушения затрудняют интерпретацию лабораторных показателей — СОЭ, СРБ, РФ. На качество жизни пожилых больных ревматоидным артритом огромное влияние оказывает состояние депрессии, которое характеризуется угнетенным, подавленным настроением, утратой прежних интересов, повышенной утомляемостью, слабостью, нарушением сна, аппетита, снижением активности.

Главное место при диагностике отводят иммуносерологическим реакциям. Такие классические реакции как: Ваалера — Роуза, диагностикум РФ — ДРФ, РФ-латекс-тест, которые используются в комбинации, выявляют антиглобулиновую активность у больных.

Различные иммунологические данные синовиальной жидкости являются значимыми в дифференциальной диагностике суставных болезней и ревматоидного артрита. Рутинным дифференциально-диагностическим тестом считают определение РФ в синовиальном экссудате. У ревматоидных больных в активную фазу заболевания отчетливо угнетаются гуморальные и клеточные показатели неспецифической защиты, что характеризуется понижением фагоцитарной активности лейкоцитов, титров изогемагглютининов и сывороточного комплемента.

Так же применяется рентгенография сустовов.

Лечение:

Несмотря на то, что у этой категории больных необходимо учитывать особенности фармакокинетики лекарственных средств, их взаимодействия, опосредованной возрастом токсичности, следует соблюдать общие положения, разработанные для лечения больных ревматоидным артритом.

Задачи:

• · Ранняя диагностика РА
• · Определение прогноза, выбор адекватной схемы лечения
• · Раннее включение болезнь — модифицирующих препаратов
• · При назначении НПВП учитывать особенности метаболизма у лиц пожилого возраста и наличие сопутствующей терапии
• · ГКС использовать для купирования воспаления, учитывая снижение функции надпочечников в старшей возрастной группе
• · Проводить противоостеопоретическую терапию
• · Включать при необходимости антидепрессанты
• · Обучать больных режиму активности и отдыха рациональному питанию реабилитационным навыкам

При выборе схемы лечения у пожилых следует учитывать возможный риск развития побочных реакций токсического эффекта из-за нарушения метаболизма и клиренса препаратов и их метаболитов, избегать полипрагмазии, учитывать совместимость препаратов.

Для купирования боли используют НПВП с учетом необходимой дозы, сочетания их с сахароснижающими препаратами, гипотензивными, дезагрегантами.

Для купирования периартикулярного воспаления у пожилых можно использовать НПВП для локального применения, которые, блокируя ноцицептивные рецепторы, уменьшают воспаление и болевые ощущения, а кроме того, не вызывают осложнений, возникающих при системном приеме НПВП.

При назначении болезнь-модифицирующих препаратов необходимо сопоставить пользу и риск и выбрать наименее токсичный препарат. При приеме аминохинолиновых препаратов у пожилых возрастает риск развития ретинопатии, дегенеративных изменений макулярной области. Наличие катаракты затрудняет контроль за офтальмологическими нарушениями.

Прием Д-пеницилламина вызывает более частое возникновение дерматозов и вкусовых расстройств. При назначении препаратов золота требуется более частый контроль за гематологическими показателями, состоянием функции почек. При приеме метотрексата, азатиоприна по индексу токсичности возрастных различий не отмечено, тем не менее через 50 месяцев прекратили прием 30% больных в возрасте старше 65 лет и лишь 10% моложе этого возраста.

При приеме азатиоприна отмечено более частое развитие оппортунистических инфекций у пожилых больных.

У пожилых больных ревматоидным артритом нецелесообразно сочетание: солей золота и антималяриков, увеличивающее частоту дерматита: солей золота и Д-пеницилламина из-за взаимного их связывания: солей золота и НПВП, что способствует поражению почечных канальцев. Не рекомендуют сочетание метотрексата с диклофенаком, аспирином, а также Д-пеницилламина с гидроокисью алюминия, препаратами цинка, железа.

Важной составляющей частью лечебной программы у пожилых является реабилитация, цель которой — повышение физической активности и чувства независимости. Для осуществления реабилитации пожилых больных, страдающих ревматоидным артритом, необходимы усилия целой команды, в которую должны входить врач, медсестра, физиотерапевт, инструктор по ЛФК, трудотерапии, социальный работник. В программу реабилитации входят занятия по восстановлению психоэмоционального состояния для выхода из депрессии, восстановление физической способности, трудовых навыков, правильное питание. Особую роль для этого контингента больных играет гуманное отношение к ним медицинского персонала и особенно — родственников.

Обязательно использование ортезов для суставов и специальных приспособлений, которые облегчают выполнение тех или иных функций: толстые ручки у столовых приборов, высокий стул, кровать, сидение для унитаза, дополнительные ручки в ванной комнате и т. д.

Профилактика:

Первичная профилактика ревматоидного артрита:

• · своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний;
• · санация очагов хронических воспалительных процессов (в том числе кариозных полостей зубов, ангин и др.);
• · общее укрепление иммунитета и повышение защитных сил организма (закаливание, периодический приём поливитаминных препаратов, адаптогенов, занятия спортом и физической культурой);
• · ведение здорового образа жизни (соблюдение режима сна и бодрствования, рациональное качественное питание, отказ от вредных привычек и чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок).

Вторичная профилактика ревматоидного артрита:

• · своевременный приём правильно подобранных лекарственных средств, в том числе профилактических противорецидивных комбинаций;
• · занятия лечебной физкультурой, которая имеет своей целью отсрочить или даже предотвратить развитие контрактур, обездвиживания и деформаций суставов, атрофий мышц (это могут быть, к примеру, аэробные упражнения на протяжении 30 минут пять раз в неделю, плавание, езда на велосипеде, спортивная ходьба и т. д.);
• · соблюдение диетических рекомендаций специалистов (увеличение количество ягод, орехов, фруктов и овощей, кроме паслёновых, в рационе, уменьшение потребления или исключение из рациона белого хлеба, макаронных изделий, сахара, кофе, а также введение в рацион сои, семен льна, тыквы, рапсового масла и т. п.)
• · приём жирных кислот омега-3 (способствуют уменьшению воспаления и отрицательных эффектов приёма глюкокортикостероидов).