Этапы диагностического процесса и его обоснование

Одним из результатов экономических и структурных преобразований здравоохранения в РФ явилось повышение роли и значимости в лечебно — профилактической системе специалистов общемедицинской практики — семейных врачей, фельдшеров по специальности «лечебное дело», фельдшеров здравпунктов, врачей и фельдшеров скорой помощи.

Можно полагать, что фундаментом клинической диагностики является личное общение врача (фельдшера) и пациента, существенным компонентом, которого является установление психологического контакта между ними, безусловного доверия и даже симпатии обеих сторон на основе традиционных диагностических алгоритмов. Именно поэтому диагностический процесс является областью профессионального искусства, не всегда имеющий рациональное объяснение, иногда ориентированный на интуицию. (неосознанный опыт). Интуитивная лечебная практика, не обоснованная диагностическим заключением, по существу вредна или, во всяком случае бесполезна.

Диагноз — это медицинское заключение об изменении состояния организма или причине смерти пациента с перечислением выявленных заболеваний или травм. Данное заключение формулируется в терминах, предусмотренных действующими классификациями. Содержанием диагноза может быть некоторые особые физиологические состояния, например беременность, климакс и эпидемиологические особенности заболевания.

При осмотре пациента, сборе анамнеза мы в процессе обследования больного выявляем симптомы заболевания.

Симптом — это признак, не свойственный здоровью, и для его обнаружения не требуется сложное специализированное медицинское оборудование. Он выявляется клинически, он доступен для распознавания врачу (фельдшеру общей практики, семейному врачу, врачу скорой помощи). Симптомом болезни может служить не только появление какого — либо нового признака не свойственного здоровью (кашель насморк, кожная сыпь), но и несоответствие проявления одного из признаков нормальной жизнедеятельности, например частоты дыхательных движений или частоты сердечных сокращений.

Различают субъективные и объективные симптомы.

Субъективные симптомы распознаются путем сбора жалоб, анамнеза и анализа полученных сведений. Этот анализ дает возможность выявить одну из важнейших характеристик субъективного симптома — его изменения (усиление, ослабление, появление новых особенностей) в течение определенного времени. Например при остром аппендиците больной может сообщить, что в начале боли появились в эпигастральной области, затем стихли на 3−4 часа, затем снова возникли, но уже в области пупка, и далее переместились в правую подвздошную область.

Объективные симптомы выявляются в ходе клинического исследования, но однократный осмотр не дает возможности выявить их динамику. Для ее выявления используют клинический прием динамического наблюдения т. е. неоднократное обследование на протяжении десятков минут, часов дней и более длительное время, но не подвергая риску жизнь и здоровье пациента. Изменчивость симптомов на протяжении определенного времени имеет не меньшее диагностическое значение чем факт их обнаружения.

Характеризуют симптом демонстративность, специфичность и патогномоничность.

Демонстративность определяется реактивностью организма больного, а так же опытом медицинского работника, его профессиональной настороженностью. Физиологическими и психологическими особенностями уровня восприятия.

Специфичность и патогномоничность симптома отнюдь не служат достоверным доказательством нозологического диагноза, а лишь характеризуют степень вероятности связи этого симптома с каким либо заболеванием и не более того.

Например боль в правой подвздошной области чаще указывает на острый аппендицит, но может возникнуть и при остром правостороннем аднексите, при правосторонней почечной колике, а так же при миозите передней брюшной стенки.

Диарея является типичным признаком не только дизентерии, но многих острых отравлений. Повышение АД обычно связывают с гипертонической болезнью или гипертоническим кризом, но этот симптом может быть вызван и сотрым нарушением мозгового кровообращения или ЧМТ, по какой — либо причине не распознанной при сборе анамнеза.

Симптом служит внешним проявлением патогенеза болезни. Однако патогенез любого заболевания заключается в нарушении ряда функций различных органов и систем. По мере развития патологического процесса возникают новые патогенетические цепи. Например открытый перелом бедренной кости включает механизм травматического шока с его патогенезом и клиническими симптомами. Присоединение гнойной инфекции приводит к развитию местного воспалительного процесса с последующей генерализацией и возникновением септического шока. Поэтому патогенетическая цепь заболевания характеризуется устойчивой совокупностью ряда симптомов, объединенных единым патогенезом заболевания.

Так например, все хирургические заболевания органов ЖКТ с определенного момента их развития проявляются устойчивым сочетанием болей в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, сухостью и обложенностью языка и симптомами раздражения брюшины.

Устойчивая совокупность определенных симптомов, объединенная единым патогенезом носит название синдром.

Синдром может составить клиническую картину всей болезни самостоятельно или в сочетании с другими симптомами. Синдром может составить часть клинической картины всей болезни, а именно ту ее часть, которая относиться к патологии одного из органов или одной из систем.

Основное свойство синдрома — устойчивая совокупность симптомов на основе единого патогенеза многократно усиливает демонстративность, избирательность и патогномоничность синдрома по сравнению с любым отдельно взятым симптомом по сравнению с любым отдельно взятым симптомом по сравнению с любым отдельно взятым симптомом и побуждает диагноста к тщательному поиску и достоверному исключению других симптомов, которые входят в предполагаемый симптом или подозреваемое заболевание.

Следует различать клинический и синдромный диагноз.

Клинический диагноз включает обозначение сущности и природы заболевания, травмы или причины смерти в виде названия нозологической формы, патогенез основных проявлений болезни, вид и степень расстройств отдельных функциональных систем, а также патологоанатомические характеристики. Природа и сущность болезни составляют этиологический компонент диагноза. Ряд нозологических форм в своем названии отражают или подразумевают связь болезни с конкретной причиной т. е. этиологические и нозологические причины часто совпадают. Патогенетический компонент диагноза связывает этиологию заболевания и его конкретные проявления т. е. раскрывает механизм формирования функциональных и морфологических изменений, которые в свою очередь создают клиническую картину заболевания. Морфологический компонент диагноза отражает локализацию патологического процесса и особенности его качественных т. е. морфологических проявлений в виде изменения внешнего вида анатомических образований и цвета тканей. Функциональный компонент диагноза характеризуется нарушением функции органов и систем, в том числе функций жизнеобеспечения.

Синдромный диагноз не может включить обозначение болезни, поскольку некоторые нозологические формы проявляются одними и теми же синдромами. С другой стороны, одно и то же заболевание может характеризоваться несколькими синдромами, возникающими одновременно или в характерной последовательности.

С другой стороны одно и то же заболевание может характеризоваться несколькими синдромами, возникшими одновременно или в характерной последовательности. Поэтому иногда конкретная стадия одного и того же заболевания характеризуется несколькими синдромами различной степени выраженности. Причиной такого явления является то, что организм располагает сравнительно ограниченным числом ответных реакция на неблагоприятное воздействие внешней среды. Поэтому синдромным диагнозом нельзя обосновать этиологию заболевания, но с другой стороны синдромный диагноз в ряде случаев прямо обязывает к проведению дальнейшего диагностического поиска, направленного на выявление этиологии заболевания. Например синдром диареи требует забора фекальных масс для микроскопии для определения возбудителя, а в ряде сулчаев проведения серологических реакция.

Синдром по определению — устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом. Следовательно, по результатам синдромной диагностики можно сформулировать патогенетический компонент клинического диагноза, определить тактическое решение и провести посиндромную терапию.

Однако посиндромная терапия должна соответствовать решению 2-х иной раз прямо противоположных по целям задач. С одной стороны посиндромная терапия должная купировать жизнеопасное состояние. С другой стороны она не должна изменить или смазать клинические проявления болезни до постановки клинического диагноза и принятия этиологически обоснованного лечебно — тактического лечения.

Например обезболивание при синдроме острых болей в животе, временно облегчает самочувствие больного, но препятствует выявлению нозологиеского компонента клинического диагноза, например острого аппендицита, что может привети к задержке операции и к неблагоприятным последствиям.

Таким образом синдромный диагноз предваряет клинический диагноз, обосновывает его, дает возможность прогнозировать возникновение в течении заболевания очередных характерных синдромов и принимать меры не только лечебного, но и профилактического характера.

Синдромный диагноз позволяет классифицировать синдромы по наличию признаков жизнеопасных состояний (жизнеопасные синдромы), по наличию признаков ближайшей угрозы их развития (жизнеугрожающие синдромы) и по наличию признаков инвалидизации, на базе которых возможно развитие патологического состояния в жизнеопасных и жизнеугрожающем направлении. Кроме того следует различать функциональные и морфологические проявления синдромов, выявленные в ходе сбора жалоб, анамнеза, клинического осмотра, аппаратных (в основном ЭКГ) и простейших инструментальных исследований.

диагноз симптом синдромный клинический Жизнеопасные и жизнеугрожающие синдромы.

Требуют экстренных медицинских мероприятий, включающих тактическое решение, — срочную доставку в стационар назначения и в ряде случаев оказание скорой медицинской помощи, в том числе обеспечение безопасности транспортировки. Выявление жизнеопасных и жизнеугрожающих синдромов с преимущественными морфологическими проявлениями обычно не представляет особых сложностей. Исключение составляет разве что, синдром анемии требующий не только углубленного клинического сомтра, но и лабораторного исследования крови.

Признаками прямой опасности или ближайшей угрозы жизни при синдромах с преимущественно функциональными проявлениями служат характерные изменения жизненно важных функций: нарушения сознания, расстройства дыхания, артериальная гипотензия, тахикардия, судороги.

Их этих синдромов наибольшую сложность для дифференциального диагноза и обоснованного адекватного тактического решения представляют синдромы головной боли и внутричерепной гипертензии, а так же синдромы артериальной гипертензии (гипертонический криз). Для их распознавания используют диагностические и инструментальные методы исследования, включая тонометрию и электрокардиографию.

Цель синдромного подхода к пациенту заключается в том, чтобы в кратчайшие сроки с минимальными затратами сил и средств, минимальным риском для пациентов решить главные диагностические и лечебно — тактические задачи.

Своевременно выявить или достоверно исключить жизнеопасное состояние и угрозу его возможного развития Определить или заподозрить и дифференцировать более или менее четко очерченный круг заболеваний, характеризующий выявленным синдромом Принять меры к выявлению или достоверному исключению симптомов, первоначально ускользнувших из поля зрения, характерных для данного синдрома или для тех заболеваний. Которым свойственен данный синдром.

Выбрать и провести оптимальные медикаментозные аппаратные и инструментальные лечебные мероприятия по жизненным показаниям в пределах своей компетенции в соответствии с сертификатом Принять и выполнить оптимальное тактическое решение по одному из нижеследующих вариантов:

Экстренная доставка пациентов в стационар Направление и или доставка пациентов к врачу — специалисту или врачу общей практики.

Направление на лабораторное и (или) инструментальное (аппаратное исследование и врачебно наблюдение в стационарном или амбулаторно — поликлиническом лечебно профилактическом учреждении.

Самостоятельно назначить ил организовать врачебное назначение соответствующего лечебного курса медикаментозными, физиотерапевтическим или иными средствами и осуществить контроль их эффективности и безопасности для пациентов.

Оценить эффективность и выявить побочные и нежелательные эффекты систематических лечебных курсов и принять меры для их коррекции или отмены по результатам срочных врачебных консультаций.