Медикаментозная коррекция постпрандиального внутрипеченочного кровотока после радикальной дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии

Актуальность исследования. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДГЖ) по распространенности занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди лиц работоспособного возраста. В экономически развитых странах ею страдает 10−15% взрослого населения (Чернин В.В., 2000; Рогова Л. Н., 2001; Кузин М. И. и соавт., 2002). В связи с этим вопросы медикаментозного и оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приобретают всё большее социально-экономическое значение. Применение современных противоязвенных препаратов существенно не снижает частоту осложнений (Ильницкий А.Н., Прощаев К. И., 2000; Зарипов Ш. А. и соавт., 2001) и значительная часть пациентов нуждается в оперативном лечении. Более четверти века профессором Оноприевым В. И. и его учениками разрабатывается и внедряется в широкую клиническую практику комплекс новых органосохраняющих технологий — радикальная дуоденопластика (РДП), которая устраняет рубцово-язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки, сохраняет пилорический жом и его экстрапилорическую иннервацию, сохраняет и восстанавливает экстрабульбарное кровоснабжение и иннервацию, обеспечивая, тем самым, пассаж различных ингредиентов пищи, близкий к физиологическому (Оноприев В.И., 1995 — 2004). Работами ряда исследователей, проведенными в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, (РЦФХГ) показано, что после этой операции восстанавливаются тонкие внутрии межсистемные взаимосвязи гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса и организма в целом (Коротько Г. Ф., Корочанская Н. В., 1998; Корочанская Н. В., 1999; Оноприев В. В.,.

Коротько Г. Г., Крячко A.A., 2000; Коротько Г. Г., Попова Е. В., 2001; Коротько Г. Г. и Фаустов JI.A., 2002).

Особое внимание физиологов и клиницистов привлекают постпрандиальные гемодинамические реакции (ПГР), которые отражают адаптационные перестройки центральной гемодинамики и внутрибрюшного кровотока в момент перехода от периода относительного покоя к периоду активного пищеварения (Фишер A.A., Наурбиева E.H., 1990; Худиятов И. И. и соавт., 2001; Белозерова H.A., Гаврилова JI.A., 2001). ПГР являются примером классических межсистемных взаимодействий, которые обеспечивают согласование темпа переработки, всасывания пищи и особенностей метаболизма в целом организме (Уголев A.M., 1978 — 1990). Однако изменения внутрипеченочного кровотока при осложненной ЯБ ДГЖ, их трансформация в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также схемы коррекции патологических реакций остаются недостаточно изученными.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось патогенетическое обоснование комплексной послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), на основе динамической оценки постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня качества жизни (КЖ) пациентов.

Для достижения данной цели были поставлены задачи:

1. Провести сопоставительный анализ постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока после органосохраняющих технологий оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК: РДП изолированной или в сочетании с СПВ;

2. Оценить взаимосвязь морфофункциональных особенностей гастродуоденального комплекса, параметров КЖ и постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока у больных осложненной ЯБ ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с СПВ;

3. Разработать и патогенетически обосновать схемы послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК на основе однократного и курсового приема омепразола, проведения эрадикационной терапии с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и трансформации показателей КЖ.

Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:

1. Патогенетически обоснован диагностический алгоритм исследования пищеварительных и непищеварительных функций ЖКТ после РДП и СПВ, включающий изучение морфофункционального статуса гастродуоденального комплекса (ГДК), постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока, оценку КЖ.

2. Исследованы и описаны механизмы трансформации постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока после РДП изолированной или в сочетании с СПВ.

3. Разработаны и патогенетически обоснованы схемы реабилитации больных осложнённой ЯБ ДПК в послеоперационном периоде, учитывающие постпрандиальные изменения внутрипеченочного кровотока и уровень КЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных осложненной ЯБ ДПК до и после различных видов органосохраняющих операций определяется взаимосвязь показателей внутрипеченочного кровотока с жалобами, макрои микроскопическими изменениями слизистой оболочки (СО) ГДК, параметрами КЖ, что может служить патогенетическим обоснованием алгоритма комплексного исследования.

2. Основным фактором, детерминирующим характер постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока, является морфофункциональное и состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СО ДПК), но не желудка.

3. У пациентов, перенесших РДП изолированную или в сочетании с СПВ, перестройка регионарного кровотока после приема пищи характеризуется увеличением частоты нормального варианта ПГР на 36% и 39%, соответственно, по сравнению с больными осложненной ЯБ ДПК. Трансформация тонких межсистемных взаимосвязей существенно влияет на выраженность диспептических симптомов и параметры КЖ пациентов.

4. У больных с осложненной ЯБ ДПК, перенесших изолированную РДП, эрадикационная и последующая антисекреторная терапия существенно трансформируют течение заболевания, ликвидируя воспаление в СОЖ и СО ДПК, постпрандиальную гипертензию спланхнического кровотока, являющиеся предпосылкой ульцерогенеза.

Теоретическая значимость исследования Методологически и патогенетически обосновано комплексное лечение осложненной ЯБ ДПК, включающее РДП и последующие медикаментозные противорецидивные мероприятия и (или) СПВ. Полученные результаты позволяют оценить причины ранних рецидивов дуоденальной язвы и разработать индивидуализированные варианты послеоперационной реабилитации.

Практическая значимость исследования:

1. Предложен алгоритм комплексного исследования клинических, морфологических и функциональных взаимосвязей у больных при осложненной ЯБ ДПК, направленный на индивидуализацию выбора метода хирургического лечения, повышение эффективности органосохраняющих операций и послеоперационной реабилитации.

2. Патогенетически обоснованы схемы реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДНК с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня КЖ в послеоперационном периоде.

Сведения о практическом использовании результатов исследования По материалам диссертации опубликовано шесть научных сообщений, из них две публикации в центральной печати. Полученные результаты доложены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (ВДЦ «Орленок», 2002). Полученные результаты используются при преподавании курса хирургии и гастроэнтерологии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ (г. Краснодар).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям — доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву, доктору медицинских наук профессору Наталье Всеволодовне Корочанской за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОД'!

1. Нормальный вариант постпрапдиальных изменений реогепатографии характеризуется увеличением реографического индекса (РИ), который снижается до исходного уровня к концу второго часа исследованияповышением индекса венозного оттока (ИВО) — понижением в течении не менее двух часов показателя периферического сосудистого сопротивления (ППСС), дикротического индекса (ДКИ). связанными со снижением сосудистого сопротивления.

2. На основании анализа реогепатограммы установлены критерии патологической постпрандиалы юн гсмодпнамической реакции, сопряженные с неблагоприятным течением язвенной болезни, которые характеризуются пониже)!нем спланхнического кровотока после приема пищи (РИ), резким затруднением венозного оттока (ИВО) — повышением тонуса артерпол (ДКИ) с тенденцией возвращения показателей к исходному уровню ко второму часу исследования.

3. Для больных осложненной ДМ 1С с патологическим вариантом постпрандиальной гемодипампческон реакции характерно статистически достоверное преобладание частоты и интенсивности болевых и диспептических симптомов, умеренное и выраженное воспаление в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и снижение уровня качества жизн 11.

4. После изолированной радикальной дуоденопластики частота выявления нормальной иостирг. ндналыюП гемодинамической реакции возрастает в 2,5 раз по срамюшно с больными осложненной ЯБ ДПКсуммарный показатедз качества жизни по шкале физического здоровья повышаете-! :-а ЗГ/(. психологического — на 29%.

5. Дополнение радикальной дуодепсн? ластики селективной проксимальной ваготомией сопровождается затруднением венозного оттока при нормальном тонусе н эластических свойствах сосудов печени и снижением уровня 'качества жизни пациентов по шкалам ролевое физическое функционирование на 18%, витальность — на 25%, социальное функционирование — на 31%, ролевое эмоциональное функционирование — па 15%. У больных, перенесших, радикальную дуодеиопластпку в сочетании с селективной проксимальной ваготсмпей, в 2.6 раза чаще встречается нормальный вариант постпраидпал? жоп гемодинамической реакции по сравнению с пациентами осложненной > ДГ1К.

6. Эрадикация Helicobacter pylori у Солжпжосложненной ЯБ ДПК после радикальной дуодеиопллсл-кл уменьшает частоту и выраженность воспалительной ппфилвтранпн слизистой оболочки фундального и антрального ¦ (л-жлов — 'желудка, нормализует постпрандиальную гемодииа.мическую. реакцию' в 26,6% случаев, сопровождается уменьшением выраженности клинической симптоматики и повышением качсс гва жизни. •'.

7. Однократный прием 20 мг омеиразола у больных, перенесших радикальную дуоденопластпку, пе наменяет направленность постпрандиальной гемодина. мй чес: коп реакции, но уменьшает амплитуду гемодинамическнх един:'си. Курсовой прием омепразола в послеоперационном периоде снижает.'частоту и интенсивность клинических симптомов, трансформирует вариант постпрандиальной гемодинамической реакции из пат,-.логического в нормальный с 46,7% до 86,6% случаев, повышавуровень качества жизни.

8. Методика биполярной ре п апа i ж рафии безопасна, необременительна и прогностически. информативна у больных ЯБ. Динамическое исследование показгелей ГГГ в постпрандиальном периоде позволяет объективно мщг, статус процесса и коррегировать лечение.

Практические рекомендации В клинической практике для оценки состояния кровообращения в желудке и ДПК используют чаще всего температурный внутрижелудочный показатель, который дает лишь ориентировочное представление. Широкое использование ангиографии сосудов желудка ограничено из-за сложности и тяжести для больного выполнения методики, а также из-за дорогостоящего оборудования. Необходим простой, надежный и достоверный метод оценки гемодинамики в органах гастро-дуодено-гепато-панкреатического комплекса в условиях клиники. Метод биполярной реогепатографии выгодно отличается тем, что дает оценку объемной скорости пульсирующего кровотока и состояния эластических свойств сосудистой стенки исследуемой области (Дегтярева Л.В. и соавт., 1991; Белобородова Э. И., 1998; Иванов Л. Б., Макаров В. А., 2000). Приём пищи является универсальным функциональным тестом, позволяющим установить явление автономизации регуляции органов пищеварения от центральных регулирующих влияний. Именно при нарастающей автономизации органа формируется морфо функциональный симптомокомплекс локальной артериальной гипертензии, являющийся одним из важных характеристик такого заболевания как ЯБ ДПК. Вахрушевым М. Я. (1996) указывается на возможность использования учёта специфического динамического действия пищи для прогнозирования рецидива заболевания, выбора сроков противорецидивного лечения.

Показания: Заболевания гастродуоденопанкреатобилиарной зоны. Метод использован для контроля эффективности лечения заболеваний органов ГДПК.

Противопоказания: Тяжелое общее состояние больного, невозможность приема пищи.

Материально-техническое обеспечение метода: Реоанализатор «РЕАН-ПОЛИ», г. Таганрог (ТУ 9441 -002−2417 6382−94).

Описание метода Активный электрод размером 3×4 см располагают спереди в области пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой таким образом, чтобы 2/3 его площади находилось латеральнее указанной линиииндифферентный электрод размером 6×10 см фиксируют на уровне нижней границы правого легкого между позвоночником и правой задней подмышечной линией.

Исследование проводят в горизонтальном положении утром натощак, через 12−14 часов после последнего приема пищи и не ранее, чем через 48 часов после отмены всех препаратов, которые могли бы повлиять на показатели гемодинамики (блокаторы кальциевых каналов, Р-адренорецепторов, Н2-рецепторов). В день исследования обследуемому предлагается воздержаться от питья, курения.

За величину калибровочного сигнала принимают 0,1 Ом, запись производят при свободном дыхании, записывают не менее 15 реографических комплексов для определения средних значений.

Тестирование Реограмму регистрируют натощак, затем сразу после приёма пищи и через каждые 30 минут в течение двух часов. В качестве функциональной пробы используется смешанный завтрак, содержащий белков — 11,3 г, жиров — 12,9 г, углеводов — 125,7 г. Общая калорийность 553 ккал.

Величина сопротивления зависит от тонуса сосудов, их кровенаполнения, скорости движения крови, что находит свое отражение в зубцах и волнах реограммы. Анализ реографических кривых имеет два основных направления: 1) анализ, основанный на трактовке внешней формы реографической волны и ее основных деталей- 2) анализ с использованием специальных цифровых расчетов. При визуальном анализе в реограмме выделяют крайние точки волны: начало, вершину и конец. Участок кривой от начала до вершины называется восходящей (анакротической) частью волны, участок от вершины до концанисходящей (катакротической) частью. Под вершиной в норме понимается самая высокая точка реографической волны, однако и это верно не всегда. В норме восходящая часть волны (а) более крутая, а нисходящая ((3) — пологая. Цифровой анализ реографических кривых позволяет уточнить характер изменений, определяемых визуально и выявить целый ряд других особенностей в состоянии сосудов изучаемой области. Для выделения интервалов процесса кровенаполнения используется первая производная, оценивающая изменение скорости кровенаполнения в отдельные промежутки времени (<!).

Рисунок 1. Соотношение реогепатограммы и ЭКГ. РГ практически здорового человека, с! — изменение скорости кровенаполнения в различные отрезки времени. В — венозная и, А — артериальная составляющие РГ.