Лучевая анатомия структур задней черепной ямки

Задняя черепная ямка представляет собой часть основания черепа, ограниченную центрально спереди спинкой турецкого седла и скатом, в переднебоковых отделах — пирамидами височных костей, снизу — базальной частью затылочной кости, по заднелатеральным поверхностям — ее чешуей. Она сообщается через большое затылочное отверстие с просветом позвоночного канала.

Следует отметить, что в настоящее время оптимальным методом исследования структур задней черепной ямки является МРТ, которая, в отличие от КТ, лишена артефактов от костных структур.

Для удобства анализа на КТи МР-изображениях принято выделять несколько уровней получения изображений.

На КТ-срезе, выполненном по верхнему краю большого затылочного отверстия, дифференцируются продолговатый мозг, оболочки мозга, ликворсодержащие пространства, сосудистые структуры (рис. 1.3). Иногда можно видеть расположенные латерально нижние полюса миндалин мозжечка (рис. 1.4).

Мозжечок заполняет практически весь объем задней черепной ямки. Его поперечный размер (90— 100 мм) значительно превышает переднезадний (до 50 мм). Спереди мозжечок прилежит к продолговатому мозгу, мосту и четверохолмию и соединен с ними посредством трех пар ножек. Верхняя пара ножек идет к четверохолмию, средняя — к мосту, нижняя — к продолговатому мозгу. Выявление зон патологической плотности (сигнала) в этих отделах позволяет говорить о возможном поражении той или иной ножки. Поскольку ножки мозжечка представлены белым веществом, они легко дифференцируются на фоне более плотной коры мозжечка. Мозжечок состоит из двух гемисфер, между которыми располагается червь, который хорошо визуализируется на КТи МРТ-срезах благодаря характерным коротким, идущим во фронтальной плоскости параллельно друг другу извилинам. Более того, червь мозжечка имеет относительно большую плотность, чем гемисферы. Червь идет косо снизу сзади вверх и вперед, что позволяет анализировать состояние его нижних и верхних отделов.

1 — сошник; 2 — затылочная кость; 3 — продолговатый мозг; 4 — мозжечок; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — большая цистерна; 7 — головка нижней челюсти; 8 — сосцевидный отросток; 9 — позвоночная артерия; 10 — носоглотка; 11 — височная кость (пирамида).

Рис. 1.4. Уровень над большим затылочным отверстием: а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 — височная доля; 2 — скат; 3 — продолговатый мозг; 4 — полушарие мозжечка; 5 — бази-лярная артерия; 6 — миндалина мозжечка; 7 — основная пазуха; 8 — височная кость; 9 — вал-лекула; 10 — большая цистерна.

Нижние отделы мозжечка вентрально прилежат к продолговатому мозгу, расположенному на нижних отделах ската. Его размеры в продольном направлении составляют до 30 мм, в поперечном — до 20 мм. Он имеет округлую форму и срединную щель по передней и задней поверхности. На 2 см выше начинает визуализироваться мост, впереди которого проходит отчетливо различаемая на фоне передней цистерны моста БА (рис. 1.5). По бокам от моста визуализируются вершины и задние поверхности пирамид височных костей, отделенные от последнего мостомозжечковыми цистернами. На срезах изображение моста напоминает квадрат с закругленными углами. Между стволом мозга спереди и мозжечком сзади расположен непарный IV желудочек. На аксиальных КТи МРТ-срезах он локализуется строго центрально, имеет полулунную форму. Его боковые карманы в норме должны быть строго симметричны (рис. 1.6). Отсутствие изображения IV желудочка, его смещение, деформация, шаровидная форма являются косвенными признаками патологического процесса и требуют дообследования. Размеры IV желудочка достаточно вариабельны и не играют существенной роли в отнесении наблюдений по этому признаку к норме или патологии. IV желудочек сообщается посредством водопровода мозга с III желудочком. В норме водопровод не визуализируется.

а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 — серп мозга; 2 — лобная доля; 3 — латеральная щель; 4 — височный рог бокового желудочка; 5 — мост; 6 — четвертый желудочек; 7 — червь мозжечка; 8 — верхняя лунная долька; 9 — орбита; 10 — клиновидная пазуха; 11 — мосто-мозжечковая цистерна; 12 — средние ножки мозжечка; 13 — межполушарная щель; 14 — ба-зилярная артерия; 15 — глазное яблоко; 16 — височная доля; 17 — полушарие мозжечка; 18 — глазное яблоко.

Существует три отверстия, соединяющие IV желудочек с подпаутинным пространством — ере-динное и два латеральных, расположенных в боковых карманах (рис. 1.7.). Эти отверстия не удается дифференцировать ни в норме, ни при патологических процессах в головном мозге.

Следует остановиться на анатомии подпаутинных пространств задней черепной ямки (рис. 1.8). Выделяют большую цистерну мозга (церебелломедуллярную цистерну). Она представляет собой пространство между продолговатым мозгом, дном IV желудочка и нижней поверхностью мозжечка. Ее ширина приближается к 30 мм, а переднезадний размер составляет 20 мм. Между основанием черепа и нижней поверхностью мозга от большого затылочного отверстия вдоль ската и спинки турецкого седла простирается задняя базальная цистерна. В зависимости от расположенных рядом анатомических структур выделяют медиальную, которая проходит между скатом и мостом (ширина до 10 мм), а в мостомозжечковых углах лежат парные латеральные (боковые) церебеллопонтийные цистерны. С ними связаны боковые карманы IV желудочка посредством боковых отверстий (Люшка). Верхняя порция задней базальной цистерны формирует межножковую цистерну, которая обязательно должна прослеживаться на соответствующем срезе и располагаться строго срединно.

Рис. 1.6. Уровень над четвертым желудочком:

а — аксиальный срез КТ; б — аксиальный срез МРТ.

• (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).
• 1 — лобная доля; 2 — лобный рог бокового желудочка; 3 — латеральная щель мозга; 4 — третий желудочек; 5 — ножка мозга; 6 — цистерна четверохолмия; 7 — височная доля; 8 — верхний сагиттальный синус; 9 — серп мозга; 10 — головка хвостатого ядра; 11 — кора островка; 12 — скорлупа; 13 — внутренняя вена мозга; 14 — четверохолмие; 15 — полушарие мозжечка; 16 — зрительный нерв; 17 — височный рог бокового желудочка; 18 — гиппокамп; 19 — передняя долька мозжечка; 20 — хиазма; 21 — внутренняя сонная артерия; 22 — охватывающая цистерна; 23 — четвертый желудочек; 24 — прямая извилина; 25 — ольфакторная борозда; 26 — средняя мозговая артерия; 27 — червь; 28 — затылочная доля; 29 — клетчатка орбиты; 30 — передняя мозговая артерия; 31 — межножковая цистерна.

Кнаружи от ножек мозга лежит охватывающая цистерна, формирующая ликворсодержащее пространство в пределах тенториальной вырезки (рис. 1.9). Она сообщается с межножковой цистерной, охватывает боковые поверхности ножек мозга и продолжается кзади в четверохолмную цистерну, а выше связана с перикал-лозной и парной межгемисферной цистернами.

Между наметом и передней поверхностью мозжечка находится верхняя мозжечковая цистерна. От затылочных долей большого мозга мозжечок отделен отростком твердой мозговой оболочки, которая дает на КТ-срезах характерную гиперденсивную тень, простирающуюся от верхних граней пирамид височных костей кверху и кнутри, повторяя форму палатки, и завершается тенториальной вырезкой, через которую проходит ствол мозга. Наличие в этой области ликворопроводящих путей позволяет уверенно оценивать ее состояние, что играет важную роль в диагностике дислокаций.

Рис. 1.7. Уровень позади боковых желудочков. Коронарные МРТ-срезы: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение.

1 — серп; 2 — предклинье; 3 — перикаллезная цистерна; 4 — намет мозжечка; 5 — верхняя теменная долька; 6 — угловая извилина; 7 — межтеменная борозда; 8 — затылочный рог; 9 — теменно-затылочная щель; 10 — язычная извилина; 11 —верхняя полулунная долька; 12 — горизонтальная щель; 13 — передняя доля мозжечка.

Рис. 1.8. Срединный сагиттальный срез МРТ: а — Т1-взвешенное изображение; б — Т2-взвешенное изображение.

1 — колено мозолистого тела; 2 — свод; 3 — воронка; 4 — мост; 5 — водопровод мозга; 6 — четверохолмие; 7 — продолговатый мозг; 8 — спинной мозг; 9 — поясная извилина; 10 — мозолистое тело; 11 — валик мозолистого тела; 12 — межножковая цистерна; 13 — четвертый желудочек; 14 — большая цистерна; 15 — поясная борозда; 16 — перикаллезная цистерна; 17 — боковой желудочек; 18 — передняя мозговая артерия; 19 — базилярная артерия; 20 — парацентральная долька; 21 — предклинье; 22 — клин; 23 — цистерна большой вены мозга; 24 — прямой синус; 25 — миндалина мозжечка.

Рис. 1.9. Уровень отверстия мозжечкового намета: а — аксиальный срез КТ после контрастирования; б — аксиальный срез МРТ (Т1-ВИ); в — аксиальный срез МРТ (Т2-ВИ).

1 — серп; 2 — мозолистое тело; 3 — лобный рог; 4 — столбы свода; 5 — третий желудочек; 6 — шишковидная железа; 7 — цистерна четверохолмия; 8 — контрастированный намет мозжечка; 9 — верхняя лобная извилина; 10 — хвостатое ядро; 11 — прозрачная перегородка; 12 — поводок; 13 — червь; 14 — колено мозолистого тела; 15 — скорлупа; 16 — верхняя височная извилина; 17 — свод; 18 — край намета; 19 — средняя лобная извилина; 20 — нижняя лобная извилина; 21 — кора островка; 22 — полость прозрачной перегородки; 23 — наружная затылочная извилина; 24 — средняя мозговая артерия; 25 — четверохолмие; 26 — поясная борозда; 27 — головка хвостатого ядра; 28 — бледный шар; 29 — височный рог бокового желудочка.

На КТ-срезах сверху мост граничит со средним мозгом, а именно с четверохолмием. Задний контур нижних холмиков в виде изломанной линии, подчеркнутой четверохолмной цистерной, позволяет уверенно дифференцировать эту зону. Чуть выше и кпереди от четверохолмия располагаются ножки мозга в виде двух расходящихся коротких, достаточно толстых продолговатых образований, между которыми проходит меж-ножковая цистерна, имеющая треугольную форму с вершиной, обращенной кзади.