Настоящее состояние больного (status praesens)

33 день болезни. Общее состояние больного: средней тяжести. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение больного: активное. Выражение лица: спокойное. Рост 175 см, вес 68 кг, телосложение — нормастеническое, осанка прямая, походка не нарушена. Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек обычная. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявлены.

Табл. 1. Лимфатическая система.

Мускулатура: развита умеренно, симметрично; дрожание, судороги не беспокоят, тонус нормальный, болезненности нет, мышечная сила хорошая. Кости и суставы без изменений.

Нос: форма не нарушена, крыльев носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет.

Губы: окраска не изменена; герпеса, рубцов, трещин не выявлено. Шея: без изменений.

Температура тела в момент исследования 36,9єС.

Дыхательная система.

Осмотр.

Нос: дыхание через нос свободное; отделяемого из носа нет.

Гортань: деформация и припухлость в области гортани нет; голос громкий, чистый.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: астеническая. Выраженные нади подключичных ямки; ширина межреберных промежутков не увеличена; величина эпигастрального угла — острый; лопатоки и ключицы выступают; соотношение передне-заднего и бокового грудной клетки размеров — около 0,7; симметричность грудной клетки не нарушена.

Дыхание: тип дыхания брюшной; симметричность дыхательных движений сохранена; участие в дыхании вспомогательной мускулатуры не выявлено; число дыханий в минуту 18, дыхание глубокое; дыхание ритмическое; объективных признаков затруднения вдоха и выдоха не выявлено.

Табл. 2. Пальпация.

Табл. 3. Сравнительная перкуссия.

Табл. 4. Топографическая перкуссия.

Табл. 5. Аускультация.

Исследование области сердца.

Осмотр.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца нет, видимые пульсации — верхушечный толчок, атипичной пульсации в области сердца — нет.

Пальпация.

Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на левой срединно-ключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный. Сердечный толчок: не определяется;

Перкуссия Границы относительной тупости сердца:

Правая: 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: левая срединно-ключичная линия, совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя: на III ребре слева.

Конфигурация относительной сердечной тупости нормальная.

Табл. 6. Абсолютная тупость сердца.

Аускультация.

Число сердечных сокращений 75 в мин, ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные.

Акцент II тона над аортой.

Исследование сосудов:

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп — выраженной пульсаций не отмечается, эластичность хорошая, плотность и гладкость артериальной стенки не изменена, извитость артерий не выявлена, синхронность ритма сохранена. Пульсация аорты в яремной ямке умеренно выраженая. Выслушивание сонных — слабо выраженные I и II тонов, шумы на бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях, частота 75 в мин, ритмичный, хорошего наполнения, напряженный, величина одинаковая, форма (скорость) пульса не изменена.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях 140/80 мм.рт.ст. (по методу Короткова).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен — без видимых изменений.

Органы пищеварения.

Осмотр.

Полость рта: запах изо рта обычный.

Зубы: без водимых изменений.

Десны: без изменений.

Слизистая внутренней поверхности рта — иктеричная, влажная.

Язык: обложенный белым налетом у корня;

Глотка: окраска слизистой нормальная, поверхность гладкая.

Миндалины: без видимых изменений.

Живот исследование лежа и в положении стоя — величина умеренная, симметричность не нарушена, конфигурация живота: нормальная; участие в акте дыхания не нарушено, венозные коллатерали отсутствуют. Состояние пупка — без патологии.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная: безболезненная, симптомы Менделя, Блюмберга-Щеткина отрицательные.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: полые органы брюшной полости безболезненные, мягкие, эластичные, гладкие.

Табл. 7.

Перкуссия.

Характер перкуторного звука — тимпанит.

Аускультация.

Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка.

В кишечнике выслушиваются периодические кишечные шумы.

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия.

Определение верхней, абсолютной и относительной границ печени по Образцову-Стражеско по соответствующим линиям:

Табл. 8.

Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и Мюсси — отрицательные.

Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно утром. Испражнения оформленные, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Пальпация.

Печень: край печени тупой, ровный, безболезненный, уплотнена, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: подвижный, мягкая консистенция, безболезненный.

Селезенка.

Табл. 9. Перкуссия.

Пропальпировать не удается.

Органы мочеотделения.

Осмотр.

Поясничная область: покраснения кожи, припухлости, отечности, сглаживание контуров поясничной области — отсутствуют.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

Перкуссия.

Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области — положительный, больше слева.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком — тимпанический.

Пальпации.

Почки: глубокая бимануальная пальпация в горизонтальном и вертикальном положении больного — пропальпировать не удалось.

Мочевой пузырь: не пальпируется, болезненность при пальпации нет.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников — нет.

Эндокринная система.

Пальпация щитовидной железы: локализована на передней поверхности шеи. Ниже щитовидного хряща, мягкой консистенции, безболезненна. Доли щитовидной железы симметричны, не увеличены, малоподвижны. Кожные покровы над щитовидной железой не изменены. При общем осмотре, патологий со стороны остальных эндокринных желез не выявлено.