Почечные (нефрогенные) гипертензии

Почечные артериальные гипертензии (АГ) наиболее частая причина симптоматических гипертензий (СГ) (70−80). Они подразделяются на АГ при заболеваниях паренхимы почек, реноваскулярные (вазоренальные) гипертензии и АГ, связанные с нарушением оттока мочи. Большую часть почечных АГ представляют заболевания c ренопаренхиматозной и вазоренальной патологией. Клиническая картина многочисленных заболеваний, сопровождающихся АГ почечного генеза, может проявляться следующими синдромами:

АГ и патологией мочевого осадкa;

АГ и лихорадкой;

АГ и шумом над почечными артериями;

АГ и пальпируемой опухолью брюшной полости;

АГ (моносимптомно).

Эти синдромы могут быть выявлены на разных этапах диагностического поиска.

В задачу I этапа диагностического поиска входят: 1) сбор сведений o перенесенных ранее заболеваниях почек или мочевыводящей системы; 2) целенаправленное выявление жалоб, встречающихся при почечной патологии, при которой гипертензия может выступать как симптом. Указания на имеющуюся у больного патологию почек (гломерулои пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т. д.), связь ее c развитием АГ позволяют сформулировать убедительную предварительную диагностическую концепцию. При отсутствии характерного анамнеза наличие жалоб на изменение цвета и количества мочи, дизурические расстройства, появление отеков помогают связать повышение АД c почечной патологией без определенных высказываний o характере поражения почек. Эти сведения необходимо получить на последующих этапах обследования больного. Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, боли в суставах и животе, повышение АД, можно заподозрить узелковый периартериит — заболевание, при котором почки являются лишь одним из органов, вовлеченных в процесс. Сочетание повышенного АД c лихорадкой характерно для инфекции мочевыводящих путей (жалобы на дизурические расстройства), встречается и при опухолях почек. На данном этапе в ряде случаев можно получить только сведения, указывающие на повышение АД. Следует учитывать возможность существования моносимптомных почечных АГ. Поэтому возрастает значение последующих этапов обследования больного для выявления причины повышения АД. На II этапе диагностического поиска выявляют симптомы, обусловленные повышением АД и основным заболеванием. Наличие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает предварительный диагноз гломерулонефрита более достоверным. Возникают предположения об амилоидозе. При физикальном обследовании больного может быть обнаружен систолический шум над брюшной аортой у места отхождения поченных артерий. Возможно предположение о реноваскулярном характере АГ. Уточненный диагноз может быть поставлен по данным ангиографии. Обнаружение при пальпации живота опухолевого образования у больных АГ позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому. Таким образом, на II этапе диагностического поиска могут возникнуть новые предположения о заболеваниях, обусловивших развитие АГ и подтвердиться диагностические концепции I этапа. Завершить первые два этапа обследования необходимо формулировкой предварительного диагноза. Это делается для того, чтобы из огромного количества исследований, предполагаемых на III этапе, выбрать необходимые именно данному больному для постановки окончательного диагноза.

На основании оценки выявленных синдромов можно высказать следующие предположения о заболеваниях, сопровождающихся АГ почечного генеза:

сочетанием АГ с патологией мочевого осадка проявляется: а) хронический и острый гломерулонефрит; б) хронический пиелонефрит.

сочетание АГ и лихорадки наиболее часто встречается при: а) хроническом пиелонефрите; б) поликистозе почек, осложненном пиелонефритом; в) опухолях почки; г) узелковом периартериите.

сочетание АГ с пальпируемой опухолью в брюшной полости наблюдается при: а) опухоли почки; б) поликистозе; в) гидронефрозе.

сочетанием АГ с шумом над почечными артериями характеризуется стеноз почечных артерий различного происхождения.

моносимптомная АГ характерна для: а) латентной формы гломерулонефрита; б) латентной формы пиелонефрита; в) фибромускулярной гиперплазии почечных артерий (реже стенозирующего атеросклероза почечныx артерий и некоторых форм артериита); г) аномалий развития почечных сосудов и мочевыводящих путей.

На III этапе диагностического поиска производят:

• а) обязательное обследование всех больных;
• б) специальные исследования по показаниям.

Исследования по показаниям включают:

количественную оценку бактериурии, суточной потери белка с мочой; суммарное исследование функции почек;

раздельное исследование функции обеих почек (изотопная ренография и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хромоцистоскопия);

ультразвуковое сканирование почек;

компьютерную томографию почек;

контрастную ангиографию (аортография с исследованием почечного кровотока и каваграфия с флебографией почечных вен);

исследование крови на содержание ренина и ангиотензина.

Показания к проведению того или иного дополнительного исследования зависят от предварительного диагностического предположения и результатов рутинньх (обязательных) методов обследования. Уже по результатам обязательных методов исследования (характер мочевого осадка, данные бактериологического исследования) можно иногда подтвердить предположение о гломерулоили пиелонефрите. Однако для окончательного решения вопроса нужны дополнительные исследования. Для подтверждения (или исключения) пиелонефрита необходимы не только повторные, многократные анализы утренней порции и суточной мочи, но и проведение дополнительных исследований. Эти исследования включают анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи по Гулду (с качественной и количественной оценкой бактериурии), проведение преднизолоновой пробы (провокация лейкоцитурии после внутривенного введения преднизолона), изотопной ренографии и сканирования, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Кроме того, следует безупречно выполнить инфузионную урографию. В сомнительных случаях для окончательного диагноза латентно протекающего пиелонефрита или гломерулонефрита производят биопсию почки. Нередко патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальныии и непостоянными изменениямимочи. Небольшая протеинурия приобретает диагностическое значение только при учете суточного количества теряемого с мочой белка: протеинурию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь АГ с первичньпм поражением почек. Экскреторная урография исключает (или подтверждает) наличие камней, аномалий развития и положения почек (иногда почечных сосудов), которые могут быть причиной макрои микрогематурии. При гематурии для исключения опухоли почек, помимо экскреторной урографии, проводят сканирование почек, компьютерную томографию и на завершающем этапе — контрастную ангиографию (аортои кавография). Диагноз интерстициального нефрита, также проявляющегося микрогематурией, может быть поставлен только с учетом результатов биопсии почек. Биопсия почки и гистологическое исследование биоптата на амилоид позволяет окончательно подтвердить диагноз амилоидного ее поражения. В случае, предположения о вазоренальной гипертензии установить ее характер можно по данным контрастной ангиографии. Эти исследования — биопсия почки и ангиография — проводятся по строгим показаниям. Ангиографию проводят больным молодого и среднего возраста, при стабильной диастолической АГ и неэффективности медикаментозной терапии (небольшое снижение АД наблюдается только после массивных доз препаратов, действующих на разные уровни регуляции АД). Данные ангиографии трактуются следующим образом:

1) односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной артерии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неровность ее контура), у мужчин среднего возраста характерен для атеросклероза почечной артерии;

• 2) чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пораженной почечной артерии с локализацией стеноза в средней трети ее (а не в устье) при неизмененной аорте у женщин моложе 40 лет свидетельствует о фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии;
• 3) двустороннее поражение почечных артерий от устьев и до средней трети, неравномерность контуров аорты, признаки стеноза других ветвей грудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий и аорты.