Результаты исследования и их обсуждение

Часть 1. Распространенность остеопении и остеопороза и одномоментное изучение факторов риска дефицита МПК в выделенных группах.

Дефицит МПК в анализируемых отделах скелета оценивался, согласно с классификацией остеопороза ВОЗ по критерию T (норма, остеопения, остеопороз), а также, согласно рекомендациям рабочей группы по остеопорозу при ХБП (Cunningham J., 2004) использовался критерий Z. В этом случае рассматривались две категории: 1. пациенты с показателями МПК соответствующими возрастной норме (Z>-1,0) и 2. пациенты с дефицитом МПК (Z?-1,0). Анализ МПК в выделенных группах показал, что остеопения (-1,0?T>-2,5) и остеопороз (T?-2,5) во всех анализируемых отделах скелета наиболее часто выявлялись у больных с АТП, далее следовали пациенты, получающие лечение ГД.

Предплечье Позвонки L1-L4 Бедро.	Предплечье Позвонки L1-L4 Бедро.
1 — Пациенты до ПЗТ 2 — Пациенты на ГД 3 — Пациенты с АТП.

Рис. 1 Распространенность остеопении и остеопороза и дефицита МПК в выделенных группах пациентов.

Реже всего остеопения и остеопороз выявлялись у больных с ХПН до начала ПЗТ (Рисунок 1). Подобная картина отмечалась и при классификации результатов денситометрии по критерию Z на пациентов с нормальными и сниженными показателями МПК (Рисунок 1). Однофакторный дисперсионный анализ, в который была включена контрольная группа из 512 человек, показал, что критерий Z во всех выделенных группах больных ХПН был не только ниже по отношению к референтной норме базы данных прибора, на котором выполнялось исследование, но и статистически достоверно ниже МПК контрольной группы (Рисунок 2). В группе больных до начала ПЗТ, статистически достоверных различий между мужчинами и женщинами по критериям T и Z, получено не было (p>0,05). В группе больных ХПН на ГД, пациенты мужского пола достоверно имели больший дефицит МПК по критерию Z в костях предплечья и в позвонках L1-L4 в сравнении с женщинами (p<0,01), в бедренной кости подобной разницы выявлено не было. В группе пациентов с АТП мужчины имели больший дефицит МПК, оцененный по критерию Z только в костях предплечья (p<0,05).

М SD.
	До начала ПЗТ.		Лечение гемодиализом.
	После трансплантации.		Контрольная группа.

Рис. 2 Однофакторный дисперсионный анализ показателей МПК по критерию Z в выделенных группах больных и контрольной группе

Во всех группах исследуемых пациентов основные конституциональные характеристики (рост, масса тела, индекс массы тела) положительно коррелировали с показателями МПК (p<0,05). Также для оценки влияния питательного статуса пациентов, получающих лечение гемодиализом, на показатели МПК был выполнен анализ состава тела методом биоимпендансометрии. Во всех группах наиболее тесная связь абсолютных значений показателей МПК прослеживалась со абсолютными значениями тощей массы тела (в кг) (p<0,05). Положительное влияние оказывало и абсолютное содержание жира (в кг). Процентное содержание жира в теле достоверно положительно коррелировало с критерием Z костей предплечья больных ХПН, получающих ГД (r=+0,23; p0,05).

В группе больных ХПН до начала ПЗТ была обнаружена слабая отрицательная корреляция возраста пациентов на момент выполнения денситометрии и МПК позвонков L1-L4 (r=-0,1; p<0,05), а также критерия Т предплечья (r=-0,2; p<0,05) и бедренной кости (r=-0,1; p<0,05). Возраст на момент выявления ХБП в этой группе положительной коррелировал со всеми рассматриваемыми денситометрическими показателями (p<0,01). Подобным образом в группах больных с ХПН, получающих лечение ГД и пациентов с АТП возраст демонстрировал положительное влияние на показатели МПК (p<0,05). Из выполненного анализа следовало, что чем старше был пациент на момент начала заболевания и начала гемодиализа, или трансплантации почки, тем более высокие показатели МПК он имел в период ПЗТ. Выявленная «парадоксальная» ассоциация возраста пациентов и показателей МПК, была объяснена влиянием ХПН на формирование пика костной массы, у пациентов с дебютом ХБП в детском и подростковом возрасте. Для подтверждения этой гипотезы был выполнен t-тест Стьюдента который показал, что пациенты, не достигшие 25 лет на момент выявления заболевания почек, имели меньшие показатели МПК, оцененные по критерию Z, в сравнение с пациентами 25 лет и старше (p<0,05).

Сходные результаты были обнаружены при сравнении критериев Z пациентов, разделенных по возрасту на момент начала ПЗТ. Значительное влияние ХПН и ПЗТ на формирование скелета и достижение адекватной пиковой костной массы, по-видимому, лежит в основе более выраженного дефицита МПК, выявленного у пациентов мужского пола в сравнение с женщинами. Девушки несколько раньше завершают свое развитие. t-тест Стьюдента критериев Z у мужчин и женщин, которые на момент начала ПЗТ, не достигли возраста 25 лет подтвердил это предположение. Мужчины имели существенно больший дефицит МПК, в сравнении с пациентами женского пола в трех анализируемых отделах скелета в группе больных c ХПН, получающих лечение ГД (p<0,01), в костях предплечья и поясничном отделе позвоночника в группе пациентов с АТП (p<0,01) и в позвонках L1-L4 в группе больных ХПН до начала ПЗТ (p<0,05).

Для оценки влияния основного заболевания, приведшего к ХПН, все пациенты были разделены на 8 подгрупп по основным диагнозам: гломерулонефриты, гипертоническая болезнь с поражением почек, аномалии развития почек, сахарный диабет 2 типа, сахарный диабет 1 типа, поликистоз, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, не связанный с доказанной врожденной патологией почек и мочекаменной болезнью МКБ, МКБ. Анализ показал, что в группах больных с ХПН до начала ПЗТ и получающих ГД, наиболее низкие показатели МПК в изученных отделах скелета были отмечены у пациентов с аномалиями развития почек и сахарным диабетом I типа (p<0,001). Наиболее вероятной причиной выявления самых низких показателей МПК, в подгруппах больных с аномалиями развития почек и сахарным диабетом I типа, был возраст, который у большинства пациентов к моменту дебюта ХБП и начала ГД, не достигал возраста «пика» костной массы (обычно 20−25 лет). Этот вывод подтвердил дисперсионный анализ. Статистически достоверных различий МПК, оцененного по критерию Z. в группе пациентов с АТП, разделенной по причинам ХБП, получено не было (p>0,05).

Выполненный корреляционный анализ, продемонстрировал отрицательное влияние продолжительности ПЗТ почти на все показатели, характеризующие МПК трех изученных отделов скелета, больных ХПН, получающих лечение ГД, так и пациентов с АТП (p<0,05). Однако наиболее отчетливо это влияние отразилось на МПК костей предплечья (r=-0,48; p<0,001).

иПТГ (интактный паратиреоидный гормон) повторно исследовался у большинства пациентов, включенных в исследование. Почти все изученные маркеры костного обмена у пациентов в выделенных группах положительно коррелировали с иПТГ (p0,05). В группе пациентов получающих лечение ГД, иПТГ отрицательно коррелировал со всеми показателями МПК анализируемых отделов скелета (p<0,001), при этом наиболее выражено влияние иПТГ проявлялось в зонах предплечья (r=-0,42; p<0,001). У больных ХПН до начала ПЗТ иПТГ отрицательно коррелировал с МПК (R=-0,36 p<0,01), а также с критерием Т (R=-0,28 p<0,01) и критерием Z (R=-0,21 p0,05).

Концентрация 25(OH)D в плазме крови была оценена у 117 больных исследуемых и 44 человек с нормальной функцией почки, мужского и женского пола. Однофакторный дисперсионный анализ не показал достоверной разницы между группами (p>0,05). Все обследованные пациенты были распределены согласно классификации, предложенной для оценки статуса витамина D по концентрации 25(OH)D3 (McKenna MJ, Freaney R., 1998): гиповитаминоз D — 25 (OH) D = 50 — 100 нмоль/л, недостаточность витамина D — 25 (OH) D =25 — 50 нмоль/л, дефицит витамина D — 25 (OH) D <25 нмоль/л. Было установлено, что показатели 25(OH)D в плазме крови были ниже оптимальных у 85% обследованных больных из группы до начала ПЗТ, 80% пациентов получающих ГД и у 85% пациентов сАТП. При этом в группе пациентов с нормальной функцией почки содержание 25(OH)D ниже оптимальных было выявлено у 77% обследованных лиц. Выполненный корреляционный анализ обнаружил отрицательную связь активности иПТГ и концентрации 25(OH)D в плазме крови больных ХПН до начала ПЗТ (r =-0,29; p>0,05) и еще в большей степени в группе пациентов с АТП (r=-0,41; p0,05). Обнаружить достоверную ассоциацию концентраций 25(OH)D в плазме крови с показателями МПК ни в одной из выделенных групп больных ХПН (p<0,05) не удалось.

Половые гормоны были исследованы у 144 пациентов. У больных ХПН мужского пола, получающих лечение ГД, общий тестостерон положительно коррелировал с МПК средней трети костей предплечья (r=+0,41; p<0,05) и критерием T этой же зоны (r=+0,40; p<0,05). В других отделах скелета статистически значимых корреляций отмечено не было. Также уровень тестостерона в сыворотке крови не коррелировал с показателями МПК у больных с ХПН до начала ПЗТ и пациентов с АТП. Эстрадиол сыворотки крови у больных c ХПН мужского пола, на ГД положительно коррелировал с МПК бедренной кости (r=+0,51; p<0,05), критериями T (r=+0,5; p<0,05) и Z бедренной кости (r=+0,5; p<0,05) и еще более выражено с МПК зоны большого вертела (r=+0,67; p<0,01), критериями T (r=+0,65; p<0,01) и Z бедренной кости (r=+0,57; p<0,05) этой зоны. У больных ХПН до начала ПЗТ и пациентов с АТП подобных зависимостей обнаружено не было. Достоверных корреляций иПТГ и маркеров костного обмена с показателями общего тестостерона и эстрадиола не обнаружено.

У постменопаузальных женщин до начала ПЗТ продолжительность постменопаузального периода отрицательно коррелировала с абсолютными значениями МПК костей предплечья (r=-0,34; p<0,05) и бедренной кости (r=-0,32; p<0,05). В группе пациенток с менопаузой, получающих лечение ГД длительность менопаузы слабо, но достоверно отрицательно коррелировала с абсолютными значениями МПК (r=-0,2; p<0,05) и критерием T (r=-0,18; p<0,05) костей предплечья, МПК (r=-0,21; p<0,01), критерием T позвонков L1-L4 (r=-0,2; p<0,05), МПК (r=-0,19; p<0,05), и критерием T (r=-0,17; p<0,05) бедренной кости. В группе пациенток с АТП подобные зависимости обнаружить не удалось. В группе больных ХПН до начала ПЗТ женщины после хирургической менопаузы имели более низкие показатели МПК в костях предплечья и позвонках L1-L4, оцененные по критерию Z, в сравнении с женщинами после естественной менопаузы (p0,05). В группе пациенток с АТП была представлена одна пациентка женщина с хирургической менопаузой, что исключало возможность статистических сопоставлений.

Содержание инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1) в сыворотке крови отрицательно коррелировало с длительностью ПЗТ в группе больных ХПН на ГД (r=-0,49; p<0,01) и, в несколько меньшей степени, в группе пациентов с АТП (r=-0,33; p<0,05). Во всех выделенных группах были выявлены корреляции содержания ИПФР-1 сыворотки крови с показателями МПК, преимущественно отражающими состояние периферических отделов скелета (предплечье и бедренная кость). В группе больных ХПН до начала ПЗТ, ИПРФ-1 положительно коррелировал с МПК (г/см2) костей предплечья (r=+0,34; p<0,05). В группе больных с ХПН получающих ГД, ИПФР-1 положительно коррелировал с абсолютными значениями МПК (r=+0,37; p<0,01), критерием T (r=+0,30; p<0,01) и Z (r=+0,25; p<0,05) костей предплечья, а также с абсолютными значениями МПК (r=+0,31; p<0,01), критерием T (r=+0,22; p<0,05) и Z (r=+0,26; p<0,05) бедренной кости. В группе пациентов с АТП была обнаружена положительная корреляция ИПФР-1 с МПК (г/см2) костей предплечья (r=+0,29; p<0,05), МПК (г/см2) и критерием T позвонков L1-L4 (r=+0,27; p<0,05 и r=+0,24; p<0,05 соответственно). В бедренной кости с ИПРФ-1 коррелировали статистически значимо только МПК и критерий T межвертельной зоны (r=+0,32; p<0,01 и r=+0,24; p0,05).

Показатели ИЛ-6 и ФНО-б были проанализированы у 62 пациентов с ХПН получающих лечение ГД и у 18 пациентов с АТП. В связи с тем, что у всех обследованных пациентов с АТП показатели ИЛ-6 и ФНО-б не превышали порог чувствительности анализатора, дальнейшее тестирование интерлейкинов у пациентов этой группы было прекращено. У больных ХПН до начала ПЗТ, интерлейкины не анализировались. Показатели ИЛ-6 и ФНО-б положительно коррелировали друг с другом (r=+0,39 p<0,01) и с продолжительностью лечения гемодиализом (для ФНО r=+0,4 p<0,01; для ИЛ-6 r=+0,31 p<0,05). ИЛ-6 у больных ХПН на ГД положительно коррелировал с активностью щелочной фосфатазы (ЩФ) (Коэффициент Спирмена r=+0,25, p<0,05). Тест Манна-Уитни (Рисунок 3) показал, что у больных с ХПН с повышенными показателями ИЛ-6 и ФНО-б отмечались более низкие значения критерия Z в трех исследованных отделах скелета, однако статистически достоверной эта разница оказалась только для костей предплечья.

Рис. 3 Тест (Манна-Уитни) МПК оцененной по критерию Z, у пациентов на ГД с нормальными и повышенными показателями ИЛ-6 и ФНО-б

Тот факт, что исследуемые интерлейкины и показатели МПК (особенно костей предплечья), коррелировали с продолжительностью ПЗТ, а средняя продолжительность лечения гемодиализом у больных с повышенными показателями ИЛ-6 и ФНО-б существенно превышала длительность лечения гемодиализом у больных с нормальными показателями интерлейкинов сыворотки крови, поставил под сомнение гипотезу о прямом влиянии ИЛ-6 и ФНО-б на показатели МПК больных, получающих лечение ГД. Никаких корреляций С-РБ, СОЭ и показателей МПК, а также маркеров костного обмена, у изучаемых пациентов также не было обнаружено.

В группе больных ХПН до начала ПЗТ и пациентов получающих лечение ГД кумулятивные дозы кортикостероидных препаратов и иммуносупресантов не коррелировали с показателями МПК исследованных зон скелета. В группе пациентов с АТП кумулятивные дозы кортикостероидных препаратов отрицательно коррелировали почти со всеми показателями МПК исследованных зон скелета (p0,05).

Не удалось обнаружить достоверной зависимости показателей МПК от уровня альбумина крови, содержания кальция и фосфора крови, и их произведения у пациентов выделенных групп. Также не было выявлено зависимости показателей МПК от маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ, АСТ), которые регулярно тестировались у всех пациентов. В группе больных ХПН до начала ПЗТ, курящие пациенты имели более низкие значения критерия Z в бедренной кости (Z=-0,8±1,1 у курящих, против Z=-0,4±0,9 у не курящих; p0,05). В группах больных ХПН на ГД и пациентов с АТП влияние курения проследить не удалось (p>0,05). Не удалось обнаружить ассоциации низких показателей МПК с употреблением алкоголя.

Полиморфизм генов рецептора витамина D (РВD) исследован у 107 пациентов, получающих лечение ГД. Из них у 86 дополнительно был исследован полиморфизм генов коллагена (COL1A1), рецептора кальцитонина, и гена эстрогеновых рецепторов (ЭР-б). Лабораторные показатели в подгруппах выделенных по генотипам существенно не отличались (p>0,05). Дефицит МПК по критерию Z, во всех исследуемых отделах, наиболее часто выявлялся у пациентов с генотипом TT гена РВD. Проверка гипотезы о влиянии генотипа TT РВD на МПК у больных ХПН однофакторным дисперсионным анализом показала, что критерии T и Z были достоверно ниже только в бедренной кости в сравнении с носителями генотипов Tt и tt (p0,05). Переломы в группах выделенных по генотипу РВD встречались с приблизительно одинаковой частотой. Достоверных различий показателей МПК у больных ХПН с различными генотипами COL1A1, рецептора кальцитонина, и гена ЭР-б обнаружить не удалось.

Для выделения принципиальных факторов, ассоциирующиеся с низкими показателями МПК, был выполнен пошаговый многовариантный регрессионный анализ с использованием критерия Z, как наиболее универсальной характеристики дефицита МПК, нивелирующей влияние возраста и пола. В группе больных ХПН до начала ПЗТ (Таблица 3), критерий Z костей предплечья наиболее демонстрировал отрицательную связь с активностью щелочной фосфатазы (ЩФ) и уровнем иПТГ сыворотки крови. На критерий Z позвонков L1-L4 наиболее значимое влияние оказывали индекс массы тела, возраст пациента на момент исследования, и в меньшей степени активность ЩФ. В бедренной кости определяющим фактором являлся индекс массы тела (ИМТ), меньшее влияние оказывали концентрации иПТГ и возраст пациента на момент исследования.

Таблица 3.

Пошаговый многовариантный регрессионный анализ влияния изученных факторов на критерий Z у больных ХПН до начала ПЗТ.

Добавление в анализ других рассматриваемых факторов, таких как масса тела, тощая масса тела, половые гормоны, ИПФР-1, возраст пациента на момент выявления ХБП, длительность менопаузы, существенно не меняло коэффициент множественной корреляции (мR) и коэффициент детерминации (R2). В группе больных ХПН получающих ГД (Таблица 4), критерий Z трех оцениваемых зон скелета наиболее тесно ассоциировался с ИМТ, массой тела (МТ), возрастом пациента на начало ПЗТ и продолжительностью ПЗТ, меньший вклад осуществляли иПТГ, ЩФ. ИПФР-1 имел самое слабое влияние.

Таблица 4.

Многовариантный регрессионный анализ влияния изученных факторов.

на критерий Z у больных ХПН получающих ГД.

Добавление в анализ других изученных факторов существенно не меняло мR и R2. В группе пациентов с АТП (Таблица 5), критерий Z трех оцениваемых зон скелета наиболее тесно ассоциировался с ИМТ, возрастом пациента на момент исследования, общей продолжительностью почечной заместительной терапии и кумулятивной дозой кортикостероидов, меньший вклад осуществляли ЩФ и ПТГ-1. Продолжительность функции трансплантата проявило свое влияние только в отношении критерия Z костей предплечья. Добавление в анализ других изученных факторов существенно не меняло мR и коэффициент детерминации R2.

Таблица 5.

Многовариантный регрессионный анализ влияния изученных факторов.

на критерий Z у пациентов с АТП.

Часть 2. Результаты проспективного когортного исследования.

Наблюдение за пациентами, включенными в исследование, продолжалось с 1999 по 2009 годы. Повторная денситометрия обычно проводилась примерно через год от предыдущего исследования. Разница между показателями МПК первого и повторных исследований выражалась в процентах от исходного значения МПК (г/см2) со знаком «+», если имела место прибавка костной массы и, со знаком «-», если наблюдалась ее потеря. Учитывая значительное влияние терапии альфакальцидолом на показатели МПК больных ХПН, средние значения изменения МПК рассматривались дифференцированно для двух основных групп пациентов (больные, получавшие лечение альфакальцидолом и не получавшие такового), а также отдельно для пациентов мужского и женского пола. 49 пациентов (27 мужского 22 женского пола) в группе больных с ХПН на гемодиализе, вообще не получали лечение альфакальцидолом от 1 до 4 лет, по различным причинам, не зависимо от медицинских показаний или противопоказаний.

Таблица 6.

Изменение МПК по данным повторной денситометрии в группе больных ХПН на гемодиализе не получавших лечение альфакальцидолом.

В этой подгруппе в основном отмечалась потеря МПК во всех анализируемых отделах скелета, достигая максимальных значений в бедренной кости (Таблица 6). Статистически достоверной разницы между показателями изменения МПК у мужчин и женщин в этой подгруппе также отмечено не было (p>0,05). Корреляционный анализ показал достоверную и достаточно выраженную связь изменения МПК в подгруппе больных с ХПН на гемодиализе (ГД) и не получающих лечение альфакальцидолом с уровнем иПТГ крови и еще более выраженную связь с активностью ЩФ (Таблица 7).

Таблица 7.

Корреляционный анализ зависимости изменений МПК и показателей иПТГ и ЩФ в группе больных ХПН на гемодиализе не получавших лечение альфакальцидолом.

В группе больных ХПН на ГД, получавших регулярное лечение альфакальцидолом, средние значения изменения МПК указывали на преимущественную прибавку костной массы под влиянием препарата во всех изученных отделах скелета (Таблица 8).

Таблица 8.

Изменение МПК по данным повторной денситометрии в группе больных ХПН на гемодиализе, получавших лечение альфакальцидолом.

Статистически достоверной разницы между этими показателями у мужчин и женщин в этой подгруппе также отмечено не было (p>0,05). Сравнительный анализ показателей изменения МПК с применением критерия Манна-Уитни, в описываемых подгруппах больных, получавших и не получавших лечение альфакальцидолом, подтвердил выявленную разницу для всех трех изучаемых отделов скелета (p<0,001). Корреляционный анализ продемонстрировал в трех отделах скелета положительную ассоциацию кумулятивной дозы альфакальцидола с прибавкой МПК. (Таблица 9).

Таблица 9.

Анализ зависимости ежегодного изменения МПК от кумулятивной дозы альфакальцидола у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом.

В изученной популяции 42 пациента (11 мужчин и 14 женщин), перенесших резекцию околощитовидных желез (ОЩЖ) выполняли денситометрию как до, так и после хирургической операции. До выполнения резекции ОЩЖ уровень иПТГ у данной группы пациентов в среднем составлял 1695,02±38,5 пг/мл, после резекции средний уровень иПТГ был снижен до 112,14±101,6 пг/мл. Денситометрия выполнялась как до операции, так и через год после резекции. Все пациенты в послеоперационный период получали альфакальцидол в дозе от 0,25 до 1,0 мкг/сутки. У большинства исследованных пациентов после резекции ОЩЖ отмечена значительная прибавка костной массы во всех изучаемых отделах скелета (Таблица 12).

Таблица 10.

Изменение МПК по данным повторной денситометрии после резекции ОЩЖ в группе больных ХПН на гемодиализе.

Также часть пациентов с АТП регулярно лечение альфакальцидолом или бисфосфонатами не получала. Изменение показателей МПК исследуемых зон скелета выраженное в процентах у этих пациентов характеризовалось значительным разбросом, с тенденцией к потере (Таблица 11). Статистически достоверных различий скорости потери МПК у пациентов мужского и женского пола не обнаружено (p>0,05). Показатели ежегодного изменения МПК у пациентов не получающих лечение альфакальцидолом и бисфосфонатами не коррелировали со средними значениями иПТГ.

Таблица 11.

Анализ ежегодного изменения МПК у пациентов с АТП не получающих лечение альфакальцидолом и бисфосфонатами.

Однако пациенты с иПТГ выше 250 пг/мл имели большие показатели потери МПК в костях предплечья (-4,6±4,1%) в сравнении с пациентами с показателями иПТГ ниже 250 пг/мл (-0,3±2,4%) (p0,05). Остеокальцин не коррелировал с показателями ежегодного изменения МПК, в то время как ЩФ коррелировала с изменением потерей МПК позвонков L1-L4 (R=0,41, p<0,01), а в-кросслапы (в-КЛ) коррелировали с темпами потери МПК в бедренной кости (R=0,39, p<0,05). Не обнаружено корреляций изменения МПК с уровнем половых гормонов, ИПФР-1. Также не обнаружено достоверных корреляций показателей ежегодного изменения МПК с кумулятивными дозами кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов. Положительно на показателях МПК сказывалась терапия альфакальцидолом, в виде замедления потери МПК или прибавок костной массы (Таблица 12).

Таблица 12.

Изменение МПК у пациентов с АТП получающих лечение альфакальцидолом.

9 пациентов (4 мужского и 5 женского пола) с АТП получали лечение бисфосфонатами (алендронат натрия 70 мг в неделю) в связи с прогрессирующим остеопорозом и гиперкальцемией, развившейся на фоне вторичного гиперпаратиреоза и лечения альфакальцидолом. Повторная денситометрия выполнялась каждые 6 месяцев. После первых 6 месяцев лечения были отмечены прибавки МПК в костях предплечья 2,8±1,7% (от 0 до 5%), в позвонках L1-L4 — 5,5±1,9% (от 3 до 8%), в бедренной кости 2,6±1,8% (от 0 до 5%). Последующие 6 месяцев прибавки МПК замедлились до 1,5±1,0% в костях предплечья, 2,3±0,8% в позвонках L1-L4 и 2,4±1,1 в бедренной кости.

Все переломы, случившиеся с момента включения пациента в исследование на фоне лечения гемодиализом, регистрировались в единой базе данных. Из 516 больных ХПН, получающих лечение ГД на момент завершения исследования переломы были зарегистрированы у 129 (25%) пациентов. Из 271 пациента мужского пола переломы в период наблюдения выявлялись в 22,9% сл…

Рис. 4 Влияние значения критериев T и Z на АР переломов больных ХПН на ГД	Рис. 5 Влияние значений критериев T и Z на АР переломов пациентов с АТП

Из рисунков 4 и 5 видно, что абсолютный риск перелома в группах больных ХПН, получающих лечение ГД и пациентов с АТП увеличивается по мере снижения критериев T и Z. Анализ чувствительности и специфичности критериев T и Z отклоняющихся от среднего значения на 1 (T?-1,0 и Z?-1,0) в оценке риска переломов, показал, что критерий T во всех анализируемых зонах имел большую чувствительность и специфичность, в сравнении с критерием Z этих же зон, как у больных ХПН на ГД, так и у пациентов с АТП (Таблица 13).

Таблица 13.

Чувствительность и специфичность критериев T и Z в отношении риска переломов у больных ХПН получающих гемодиализ и пациентов с АТП.

Таблица 14.

Многовариантный регрессионный анализ (Кокса) факторов риска перелома у больных ХПН получающих гемодиализ.

Одновариантный регрессионный анализ показал статистически значимый вклад денситометрических показателей всех исследуемых зон скелета в прогнозирование риска переломов у больных ХПН, получающих лечение ГД и у пациентов с АТП. При этом критерий T демонстрировал более тесную связь с риском переломов в сравнении с критерием Z этих же зон. Многовариантный регрессионный анализ прогностической значимости клинических и денситометрических показателей, выявил, что одновременное использование критерия T костей предплечья и позвонков L1-L4, в сочетании с общей длительностью ПЗТ, наиболее достоверно предсказывает риск переломов в группе больных с ХПН, получающих лечение ГД (Таблица 14). В группе пациентов с АТП наиболее оптимальной комбинацией оказалось одновременное использование критерия T позвонков L1-L4 и общей длительности ПЗТ, которая включала длительность лечения ГД и продолжительность функции АТП (Таблица 15). Добавление в анализ клинических факторов риска не усиливало прогностическую значимость комбинации. Одновременно был выполнен многовариантный анализ прогностической значимости в оценке риска переломов с критериями Z исследованных отделов скелета. Однако значения в и ч2 в этом случае были ниже, чем при использовании критериев T.

Таблица 15.

Многовариантный регрессионный анализ (Кокса) риска перелома у пациентов с АТП.

Несмотря на то, что во всех рассматриваемых группах больных с ХПН переломы несколько чаще отмечались у пациентов женского пола, анализ кумулятивной доли пациентов без переломов с применением F-критерия Кокса не обнаружил достоверных различий между мужчинами и женщинами в группах больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом и пациентов с АТП (p>0,05).

Таблица 16.

Причины смерти больных ХПН на гемодиализе включенных в исследование.

В ходе проспективного исследования из 516 больных ХПН, получавших лечение ГД умерло 111 (21,5%). Причины смерти больных представлены в таблице 16. Анализ выживаемости методом Каплана-Мейера не обнаружил достоверных различий выживаемости больных ХПН, получающих лечение гемодиализом с остеопенией, остеопорозом и нормальными показателями МПК, с учетом общей смертности. Однако при анализе смертности от сердечно-сосудистой патологии (ССП) получено достоверное ухудшение выживаемости в подгруппах больных с остеопенией, остеопорозом в сравнении с пациентами с нормальными показателями МПК (Рисунок 6). Подобные результаты были получены при классификации показателей МПК по критерию Z. Смертность от ССП в группе больных ХПН с дефицитом МПК (Z<-1,0) была существенно выше в сравнении с пациентами, имеющих нормальные показатели МПК.

Рис. 6 Кумулятивная доля выживших (по Каплану-Мейеру) больных ХПН, получающих лечение ГД с учетом гибели от ССП в подгруппах выделенных по критерию T (Норма; Остеопения; Остеопороз).

Для оценки вклада всех переломов (осевого скелета и мелких переломов) в риск гибели больных ХПН на гемодиализе также был использован метод оценки выживаемости Каплана-Мейера. Анализ не обнаружил достоверных различий выживаемости больных ХПН, с переломами и без переломов с учетом общей смертности (p>0,05).

1 — Нет переломов 2 —— Переломы.

Рис. 7 Выживаемость больных с ХПН на ГД в подгруппах с переломами осевого скелета и без переломов осевого скелета, с учетом гибели от ССП

Рис. 8 Выживаемость больных с ХПН на ГД в подгруппах с переломами осевого скелета и без переломов осевого скелета, без учета причины смерти

При анализе смертности от ССП получено достоверное увеличение смертности в группе больных ХПН с переломами (Рисунок 7). У больных с переломами осевого скелета (позвонки, шейка бедренной кости) смертность достоверно увеличивалась вне зависимости от причины смерти, в сравнении с больными без переломов осевого скелета (Рисунок 8).

Таблица 17

Многовариантный регрессионный анализ (Кокса) вклада критериев T и Z в оценку риск смерти от ССП у больных на гемодиализе.

Одновариантный регрессионный анализ Кокса анализ показал, что критерии T и Z, всех оцениваемых зон скелета, за исключением критерия Z позвонков L1-L4, ассоциировались с повышенным риском смерти от ССП. При этом критерии T, особенно бедренной кости, демонстрировали большую прогностическую значимость. Многовариантный регрессионный анализ Кокса позволил подтвердить наибольшее прогностическое значение в отношении риска смерти от ССП критерия T бедренной кости (Таблица 17).

Исследование качества жизни (КЖ) больных ХПН, обнаружило слабую, но статистически достоверную отрицательную корреляцию показателей МПК и КЖ во всех рассматриваемых группах больных. У пациентов получающих лечение гемодиализом наиболее постоянную отрицательную зависимость со всеми рассматриваемыми характеристиками КЖ демонстрировал критерий T бедренной кости (p<0,01), а у пациентов с АТП, критерий T костей предплечья и позвонков L1-L4 (p<0,01). В группе больных с ХПН до начала ПЗТ характеристики КЖ показывали менее постоянную зависимость от показателей МПК. Дисперсионный анализ показал, что у пациентов в группе до начала ПЗТ у пациентов с остеопорозом страдала преимущественно подвижность и способность ухода за собой (p<0,05). У пациентов с остеопорозом, получающих лечение ГД, преимущественно также страдала подвижность, способность ухода за собой, а также чаще появлялись жалобы на боль, тревогу и депрессию (p<0,05). У пациентов с АТП и с остеопорозом страдала подвижность, привычная деятельность, также как у больных получавших лечение ГД, чаще отмечались жалобы на боль, тревогу и депрессию (p0,05). Результаты самооценки общего состояния здоровья, пациентов с различными показателями МПК, классифицированных по критерию T представлены на рисунке 9.

Рис. 9 Анализ показателей общей субъективной самооценки состояния здоровья у пациентов выделенных групп с различными показателями МПК, оцененных по критерию Т

В группе до начала ПЗТ хуже всего оценивали состояние своего здоровья пациенты с остеопорозом костей предплечья. В группах больных ХПН, получающих ГД и пациентов с АТП худшие оценки состояния здоровья были отмечены у лиц с остеопорозом бедренной кости.