Холедохолитиаз и его особенности

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний, а проблема лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями приобретает особую актуальность. Это связано с рядом факторов. Во-первых, неуклонно продолжается увеличение числа больных ЖКБ, что связано с изменением образа жизни человека, увеличивающимся потреблением рафинированных продуктов, возрастанием нервно-психического напряжения. Во-вторых, в связи с увеличением продолжительности жизни и снижением рождаемости отмечается общее постарение населения и, как следствие, увеличение среди больных желчнокаменной болезнью лиц пожилого и старческого возраста.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) все ещё остается высокой и в структуре заболеваний органов пищеварения составляет около 40%. Среди населения развитых стран частота желчнокаменной болезни колеблется от 8 до 13%, и более чем у 15−33% больных она осложняется холедохолитиазом.

Цель исследования

Цель реферата исследование диагностики холедохолитиаза при помощи клинической картины с данными лабораторно-инструментальных исследований и способы его лечения.

Задачи исследования

Изучить литературные данные о происхождении холедохолитиаза, клиническую картину, диагностику и лечебную тактику.

холедохолитиаз клинический лечение осложнение.

Обзор литературы

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10−20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят приблизительно у 10−25% случаев холецистолитиаза. Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе, обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция. Иногда камни обнаруживаются только в холедохе, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При холедохолитиазехоледох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины.

Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен. Так, например, рентгеновская картина дилатированногохоледоха, наполненного многочисленными камнями, может показаться парадоксальной, так как клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину, так как они бывают причиной неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. По данным, опубликованным в литературе, приблизительно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.

Клиническая картина:

Жалобы:

На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.

На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

Желтуху Зуд При латентномхоледохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию — тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной — при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная болезненность.

Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т. п.

Жалобы (см.выше) Данные осмотра Данные лабораторного исследования:

биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз Данные инструментального исследования:

УЗИ: камни холедоха Чрескожная, чреспеченочнаяхолангиография или радиоизотопное исследование, КТ — визуализация камней холедоха.

Осложнения холедохолитиаза.

Механическая желтуха.

Острый и хронический панкреатит.

Билиарный цирроз печени.

Стеноз большого дуоденального сосочка.

Острый холангит.

Лечение.

Холецистэктомия, интраоперационнаяхолангиография:

холедохотомия (вскрытие общего желчного протока) ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом. Основными методами эндоскопической диагностики и лечения холедохолитиаза можно считать ретрограднуюхолангиопанкреатографию (РХПГ), эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ), эндоскопическую механическую литоэкстракцию (ЭМЛЭ), механическую литотрипсию (ЭМЛТ) Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

пальпация камня в просвете общего желчного протока увеличение диаметра общего желчного протока эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке холангиографические показания: дефекты наполнения во внутрии внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

Т-образный дренаж Кера Г — образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Выводы

• 1. Наиболее частыми причинами резидуальногохоледохолитиаза являются неправильная трактовка данных интраоперационныххолангиограмм, неполноценная ревизия желчевыводящих путей во время лапороскопических вмешательств, безуспешные попытки холедохолитотомии, неполноценная ревизия протоков при множественномхоледохолитиазе, отказ от холедохоскопии и завершающейчрездренажнойхолангиографии.
• 2. Диагностика резидуальногохоледохолитиаза должна быть комплексной и включать: дооперационные исследованиялабораторные и биохимические данные, УЗИ, ФГДС, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧХ, интраоперационные — холангиоскопия, холедохоскопия, зондирование желчных протоков, интраоперационная УЗИ.
• 3. Эндоскопическое вмешательство является методом выбора в лечении резидуальногохоледохолитиаза и показано всем больным за исключением тех случаев, когда эндоскопические операции технически невыполнимы или нецелесообразны. Противопоказания к проведению эндоскопических вмешательств являются деструктивный панкреатит и выраженнаякоагулопатия.

• 1. Хирургические болезни. Под редакцией B.C. Савельева, А. И. Кириенко. М., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005.
• 2. Дадвани СА., Ветшеев П. С., Шулутко A.M., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М 2010.
• 3. Клименко ГА. Холедохолитиаз, диагностика и оперативное лечение.—М.: Медицина, 2000.
• 4. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз.—СПб.: ЭЛБИ, 2000.
• 5. Хирургические болезни" под редакцией акад. М. И. Кузина (Москва 2005 г.)