Обсуждение результатов. 
Пути совершенствования системы ранней диагностики, лечения и профилактики хронических заболеваний легких у работников Дальневосточной железной дороги

Проведенное нами скрининговое исследование, выявило распространенность ХОЗЛ у работников ДВОСТжд в несколько раз превышающую данный показатель, что обусловлено рядом объективных и субъективных факторов.

Анализ терапевтической, пульмонологической и профпатологической служб на ДВОСТжд позволил выявить риски ее ресурсного обеспечения, что в условиях обширной территории ДВ, сложных климатогеографических и социально-экономических условиями региона способствуют гиподиагностике хронических заболеваний легких.

Прежде всего, объем и качество медицинской помощи определяется состоянием кадрового обеспечения в учреждениях здравоохранения. По различным НУЗ ОАО «РЖД» и ЛПУ ХК обеспеченность пульмонологами и профпатологами составляет около 50% от минимального количества, предусмотренного нормативными документами. Укомплектованность врачами терапевтами по краю и ДВОСТжд с учетом совместительства составляет от 60% до 98%, без него от 21% до 67%.

Не соблюдение стандартов и методики обследования пациентов с заболеваниями легких — вторая важная причина гиподиагностики хронических заболеваний легких [19]. Только 26% респондентов с клиническими признаками бронхиальной обструкции имели в анамнезе исследование ФВД. Проведение пробы с бронхолитиком врачами функциональной диагностики проводится менее чем в 8% случаев, несмотря на то, что снижение ОФВ 1 в популяции нами выявлено у 45,2% от общего числа обследованных.

Немаловажным является тот факт, что по данным проведенного анкетирования 94% работников ДВОСТжд редко обращаются за медицинской помощью, из них 30% - никогда. Основными причинами необращения к медикам в 45% случаев явилось хорошее самочувствие, в 31% - отсутствие времени и в 11,8% - опасение из-за потери профпригодности. Игнорирование респираторных симптомов и отсутствие своевременного лечения способствует хронизации заболеваний легких, их утяжелению и неэффективности лечения запущенных стадий.

Нами выявлена высокая распространенность табакокурения среди железнодорожников, достигающая в отдельных профессиональных группах 92%. Было установлено, что у работников ДВОСТжд вклад курения в развитие хронического бронхита в 1,7 раз, в развитии ХОБЛ в 2,4 раза, а в развитии БА в 0,8 раза выше, чем профессионального фактора, что необходимо учитывать при разработке лечебно-профилактических мероприятий у работников ДВОСТжд.

В группе курящих работников по результатам психофизиологических тестов отмечалось снижение стрессоустойчивости у 14,3% лиц по сравнению с некурящей группой, где данный показатель составил 4,3% (p?0,05). Результаты корректурной цифровой пробы были достоверно лучше у некурящих работников (p?0,04).

Необходимость проведения активной антисмокинговой программы обусловлена еще и тем, что у молодых пациентов с ХОБЛ (от 35 до 45 лет) в 7,6 раз выше риск развития сердечно-сосудистой патологии, а риск инфаркта миокарда возрастает в 12 раз [7]. Таким образом, борьба с курением у работников ДВОСТжд будет способствовать не только снижению заболеваемости бронхолегочной патологией, но и повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте в результате снижения риска развития не только легочных, но и сердечно-сосудистых осложнений.

На современном этапе развития и реорганизации системы здравоохранения основная роль в оказании первичной медико-санитарной помощи в сельских и отдаленных районах края отводится врачам общей практики [2, 9]. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н «…оказание медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) с учетом рекомендаций врача-пульмонолога и установленных стандартов медицинской помощи» .

Одним из основных направлений деятельности врача первичного звена здравоохранения является активная профилактическая работа с целью снижения заболеваемости бронхолегочной патологией. Иммунизация работников ОАО «РЖД», работающих в сложных климатических условиях, является одной из наиболее надежных и экономически эффективных профилактических мер по предупреждению инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики.

В рамках лечебно-профилактической помощи на ДВОСТжд не менее важна организация центров здоровья с участием специалистов различного профиля, проведение образовательных программ для пациентов и работников предприятий, активная пропаганда здорового образа жизни, введение зон свободных от курения [8].

Однако проведенное анкетирование показало, что большинство врачей первичного звена затрудняются с ведением пульмонологических больных, а 75,6% респондентов ответили, что существенную помощь в данном случае оказывают рекомендации по ведению той или иной патологии. В тоже время они не могут в полной мере заменить рекомендации узкого специалиста, поскольку носят обобщенный характер и трудно применимы в каждом конкретном случае. Поэтому 82,9% терапевтов считают необходимым наличие пульмонолога в штате лечебного учреждения.

В такой ситуации, особенно актуальным становится положение приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н, где говорится, что «…в амбулаторно-поликлинических учреждениях при подозрении или в случае выявления бронхолегочных заболеваний участковые врачи-терапевты, врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию в кабинет врача-пульмонолога» .

Таким образом, уже на этапе первичной медико-санитарной помощи предусматривается обязательное взаимодействие врачей терапевтов и пульмонологов. Это диктует необходимость пересмотра нормативов штатного обеспечения врачами-пульмонологами в соответствие с реальной потребностью и децентрализации специализированной медицинской помощи с целью повышения ее качества и доступности.

При расчете штатных должностей необходимо руководствоваться рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Так согласно приказу от 20.10.97 № 307 по применению штатных нормативов и норм нагрузки врачей-пульмонологов в пульмонологическом кабинете ЦРБ норма нагрузки на врача-пульмонолога устанавливается из расчета 4 посещения на 1 час работы. В пульмонологическом кабинете консультативно-диагностической поликлиники и поликлиники согласно приказу норма нагрузки на врача-пульмонолога устанавливается из расчета 3 посещения на 1 час работы. Норма нагрузки врача-пульмонолога кабинета респираторной реабилитации — проведение образовательных школ для больных с бронхолегочными заболеваниями — 60 мин.

В условиях кадрового дефицита врачей-пульмонологов с учетом современных стандартов оказания помощи больным с заболеваниями легких особые требования предъявляются к квалификации терапевтов и врачей общей практики по вопросам респираторной медицины. Кадровая обеспеченность и квалификация врача определяют организацию лечебного процесса, качество и объем и совершенствование лечебно-диагностического процесса. Одним из элементов повышения качества медицинского обслуживания и квалификации медицинских работников следует рассматривать регулярные циклы повышения квалификации врачей общей практики, терапевтов и профпатологов по актуальным вопросам пульмонологии с периодичностью не реже 1 раз в 5 лет. В отдаленных районах с этой целью необходимо шире использовать телемедицинские технологии и дистанционные формы обучения.

Существенную помощь в вопросе повышения квалификации врача и качества медицинской помощи окажет разработка клинических рекомендаций, содержащих сведения по диагностике, лечению профилактике бронхолегочных заболеваний с учетом регионарных и профессиональных особенностей на ДВОСТжд и стандартов медицинской помощи. Для решения этих вопросов необходимо активное сотрудничество практического здравоохранения ДВОСТжд с кафедрами Дальневосточного медицинского университета и главными внештатными специалистами Дальневосточной железной дороги. В образовательный процесс на кафедрах постдипломного образования шире включать вопросы железнодорожной медицины. Важно подготовить необходимое количество врачей-пульмонологов, терапевтов и профпатологов для работы в системе железнодорожной медицины реально соответствующее потребностям практического здравоохранения.

Результаты проведенного комплексного исследования профессиональных, медико-социальных факторов формирования хронических заболеваний легких и анализа региональных особенностей медицинской помощи на ДВОСТжд послужили предпосылками разработки концепции совершенствования организационных технологий и формирования рациональной модели системы медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией в условиях реформирования отрасли [2].

В основу концепции совершенствования медицинской помощи и профилактики работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией легли принципы, изложенные в программе развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. № 222н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля», а также общероссийской программы «Здоровье на производстве» :

• 1. Развитие первичного звена здравоохранения;
• 2. Преемственность в работе всех уровней системы;
• 3. Сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, активной лечебно-профилактической работы;
• 4. Улучшение ранней диагностики, лечения и профилактики заболеваний легких у работников ДВОСТжд;
• 5. Повышение доступности, эффективности и качества медицинской помощи, на основе на основе интенсификации использования имеющихся ресурсов, внедрения малозатратных и ресурсосберегающих технологий;
• 6. Минимизация последствий для здоровья неблагоприятных профессиональных факторов;
• 7. Совершенствование организации медицинской помощи и повышения качества оказания медицинских услуг больным с заболеваниями органов дыхания.

Главная цель концепции — повышение эффективности первичной, вторичной и третичной профилактики болезней органов дыхания, что приведет к снижению заболеваемости бронхолегочной патологией, сохранению трудового долголетия трудящихся и повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте.