Клиническая картина. 
Анализ литературных данных, характеризующих гепатит В

Клиническая картина. Гепатит B характеризуется широким спектром клинических проявлений. Наиболее частой среди манифестных форм гепатита B является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, имеющая 4 периода: инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции.

Инкубационный период может длиться от 2 до 6 месяцев, за которым следует преджелтушный период длительностью, как правило, 4−10 дней, проявляющийся интоксикацией, диспепсическими жалобами, больные могут жаловаться на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, сонливость, головокружение, боли в суставах. Лихорадочная реакция встречается реже, чем при гепатите A. В редких случаях первые клинические признаки гепатита совпадают с появлением желтухи кожных покровов. В конце преджелтушного периода увеличивается печень и селезенка, моча темнеет, а кал обесцвечивается. Лабораторные исследования показывают наличие в моче уробилиногена, желчных пигментов; в крови — повышение активности АлАТ, наличие HBsAg.

За преджелтушным периодом наступает период разгара болезни (желтушный период), который обычно длится 2−6 недель. Первоначально желтуха (интенсивность которой соответствует тяжести болезни) появляется на склерах, слизистой рта, в области твердого неба, на уздечке языка, потом на коже. Нарастают симптомы интоксикации: общая слабость, раздражительность, утомляемость, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита, тошнота. Больные жалуются на тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. В некоторых случаях отмечаются резкие боли в области печени, зуд кожи, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, брадикардия (при интенсивной желтухе).

Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи указывает на развивающуюся острую печеночную недостаточность. Плотная консистенция печени, которая сохраняется после исчезновения желтухи, заостренный край органа свидетельствуют о переходе процесса в хроническую форму.

За периодом разгара болезни следует период ее угасания, который длится более продолжительно, чем нарастание, сопровождается постепенным улучшением состояния больного, восстановлением печеночных показателей. В фазе угасания возможно развитие обострений болезни.

Период реконвалесценции длится от 2 месяцев до 1 года. За это время основные симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, ощущение дискомфорта в правом подреберье, возможно развитие рецидивов болезни с характерными клинико-биохимическими проявлениями.

При легкой форме гепатита B желтуха и интоксикация длятся около 10 дней, билирубин в крови не превышает 100 ммоль/л, диспротеинемия не наблюдается.

При средней форме тяжести гепатита B желтуха длится 2−3 недели, билирубин — до 200 ммоль/л, активность АлАТ и другие печеночные функциональные тесты нормализуются в течение 1,5−2 месяцев.

При тяжелой форме гепатита B наблюдаются астения, головные боли, анорексия, тошнота, рвота, могут возникать признаки геморрагического синдрома, резко нарушены все функциональные тесты печени. Если форма неосложненная, то выздоровление наступает через 10−12 недель и более.

Безжелтушные и стертые формы гепатита B похожи на преджелтушный период острой циклической желтушной формы, и часто переходят в хроническую форму инфекции.

Самым серьезным осложнением тяжелой формы гепатита B являетсяострая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия, характеризующаяся развитием психоневрологической симптоматики, выраженного геморрагического синдрома, артериальной гипотензии, тахикардии, часто значительным уменьшением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта.

В зависимости от степени невропатических расстройств, выделяют 4 стадии энцефалопатии:

Стадия прекомы I — характеризуется нарушением сна, кошмарными сновидениями, эйфорией, головокружением, тягостным ощущением при закрывании глаз, замедленным мышлением, легким тремором пальцев рук и век, нарушением координации движений. Обнаруживаются усиление желтухи и геморрагический синдром. Важным признаком прекомы служит повторная немотивированная рвота.

Стадия прекомы II — характеризуется спутанностью сознания, нарушением ориентировки во времени и пространстве, психомоторным возбуждением, сменяющимся сонливостью, адинамией, усилением тремора, появлением тремора языка, тахикардией. Печень уменьшается в размерах, становится мягкой консистенции, резко болезненной при пальпации. Геморрагический синдром продолжает прогрессировать, возможно повышение температуры тела в связи с развитием некроза печени или присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Стадия комы — характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции больного на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольных мочеиспускании и дефекации. Печень нередко не определяется (синдром «пустого подреберья»).

Стадия глубокой комы — характеризуется полной утратой сознания и отсутствием рефлексов, ЭКГ регистрирует патологическую дельта-волну.

Острая печеночная недостаточность является основным проявлением молниеносной формы гепатита B, которая характеризуется бурным течением и гибелью пациента в течение первых 2−3 недель с начала болезни.

Исходом циклических форм гепатита B является выздоровление в 70−90% случаев (клиническое выздоровление опережает морфологическое, что требует диспансеризации).

Выздоровление может быть как полным, так и с остаточными проявлениями. У реконвалесцентов нередко наблюдаются дискинезия и воспалительные поражения мочевыводящих путей, иногда отмечается стойкая гепатомегалия в результате гепатофиброза, возможна манифестация синдрома Жильбера в связи с гепатитом B.

Прогноз при остром гепатите B, как правило, благоприятный. Смертность, обусловленная острой печеночной недостаточностью, обильными кровотечениями, инфекциями, составляет не более 1%. В 10−15% случаях развивается хронический гепатит B.

Хронический гепатит B — это диффузный воспалительный процесс в печени, который диагностируется в течение полугода и более, имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторного исследования, при этом скрытая субклиническая фаза может продолжаться несколько лет. Важным признаком хронического гепатита B служит увеличенная печень с плотной консистенцией. Реже обнаруживается увеличение селезенки.

При прогрессировании болезни у части больных развиваются сосудистые звездочки на коже (телеангиэктазия), стойкое покраснение кожи ладоней (пальмарная эритема). Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями.

Выделяют хронический гепатит B с низкой и высокой репликативной активностью. В первом случае хронический гепатит B имеет доброкачественное течение. Во втором случае хронический гепатит B протекает с медленным, но неуклонным прогрессированием или чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий.

Обострение хронического гепатита B сопровождается интоксикацией, умеренно выраженной желтухой, диспепсическим синдромом, субфебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом, внепеченочными проявлениями.

Примерно треть случаев хронического репликативного гепатита B заканчивается циррозом печени, который длительное время может быть клинически компенсированным и выявляться при морфологическом исследовании. Цирроз печени характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры и образованием внутрипеченочных анастомозов. Неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен развитием острой печеночной недостаточности, портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции, формированием гепатокарциномы.

Прогноз при репликативном хроническом гепатите B с высокой активностью и циррозе печени обычно серьезный или неблагоприятный.