Финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи и виды финансирования ОВП

В настоящее время финансирование первичной медико-санитарной помощи на уровне РФ регулируется тремя основными нормативно-правовыми актами, такими как:

• * Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»
• * Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
• * Постановление Правительства Российской Федерации N1074. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» от 22 октября 2012 г.

На сегодняшний день финансирование ПМСП осуществляется за счет средств:

• * обязательного медицинского страхования.
• * федерального бюджета;
• * бюджетов субъектов Российской Федерации;
• * местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий органам местного самоуправления).

В программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2013 год, сказано, что медицинская помощь в муниципальных медицинских организациях, может предоставляться за счет средств местного бюджета органами местного самоуправления, в случае передачи соответствующих полномочий органами государственной власти субъектов РФ.

В Постановлении Правительства РФ № 1074, оговаривается, что при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

• · по подушевому нормативу финансирования на прикрепленное население в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи, т. е. за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
• · за единицу объема медицинской помощи, т. е. за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
• · по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях.

Для финансирования ОВП, как одного из видов оказания ПМСП, в российском законодательстве по сей день не существует единых стандартов. Система обязательного медицинского страхования является основным источником финансирования общей врачебной практики, так же как и первичной медико-санитарной помощи в целом. В большинстве субъектов и муниципалитетов РФ, где основным звеном в развитии здравоохранения считают внедрение общих врачебных практик, самостоятельно разрабатывают технологию и методы финансирования врачей общей практики, закладывая определенные требования к построению их системы оплаты.

Наиболее важные из этих требований считаются:

• · Стимулирование расширения объема работ ОВП.
• · Повышение ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения.
• · Стимулирование координирующей роли ВОП.
• · Сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи.

В отдельных регионах России, а также в зарубежной практике используется три основных подхода для поддержания данных требований:

• 1. Премирование ВОП за достижение установленных показателей качества их работы в дополнение к утвержденной ставке заработнойплаты.
• 2. Подушевое финансирование на общий объем внебольничной помощи (частичное фондодержание), дополняемое премированием на основе МКР (модель конечных результатов).
• 3. Система «ОВП — фондодержатель» (полноефондодержание).

В случае подушевого финансирования существуют недостатки, такие как отсутствие у врачей общей практики достаточных стимулов к снижению числа направлений больных в стационары, развитию стационарозамещающих технологий, снижению числа вызовов скорой помощи и т. д. В связи с этим в Кемеровской области родилась идея модели конечных результатов (МКР). Также в случае с премированием ВОП данная модель применяется для системы контроля качества работы.

В Тверской области действующая система оплаты врачей общей практики была введена в рамках Проекта Всемирного Банка и основана на мотивирующей к работе премиальной системе оплаты.

Премиальный доход ОВП в Тверской области состоит из трех компонентов:

• а) Увеличение стандартного размера заработной платы.
• б) Надбавки.
• в) Дополнительные выплаты к стандартной заработанной плате, в соответствии с достигнутыми результатами ВОП. Результаты разбиты на три группы показателей по их значимости. Первая группа показателей оценивается в 100 баллов, вторая в — 60, а третья в 40 баллов. Каждый показатель имеет свой вес, в соответствии с которым и начисляется балл. Сумма итоговых баллов определяет размер премии или ее отсутствие. Одни из главных показателей с самым большим «весом», которые, главным образом, влияют на заработок ВОП — это кол-во вызовов скорой медицинской помощи, а также количество направлений на госпитализацию терапевтического направления.

Также одним из регионов имеющих ценный опыт в финансировании ВОП является Тульская область. В данном регионе используется метод подушевого финансирования в расчете на численность населения прикрепленного к ВОП (частичноефондодержание). В подушевой норматив включаются все прописанные в программе ОМС виды медицинской помощи для оказания первичной медико-санитарной помощи. Все мероприятия по оплате производятся страховой компанией, так как она является фондодержателем, а оставшиеся средства будут считаться доходом отделений ОВП. В основном отчисление уходят на оплату специалистов и приобретение медикаментов.

Принцип фондодержания основанный на внутриучрежденческих расчетах, т. е. полноефондодержание использует Самарская область уже много лет. В отделение ОВП начисляется оплата за комплекс предоставления амбулаторно-поликлинических услуг, которые включают не только расходы на осуществление деятельности, но и на предполагаемые услуги, оказываемые вне отделения ВОП, в первую очередь на специализированную помощь. Также поступают начисления за норматив объема и стоимости, как медицинской, так и стационарной помощи, для пациентов данного отделения ОВП, которые уже рассчитаны в соответствии с программой государственных гарантий.

На опыте разных регионов можно выявить несколько видов оплаты труда врачей общей практики:

• * твердый оклад;
• * твердый оклад с фиксированными надбавками;
• * гонорарная система оплаты, заработанная плата рассчитывается на каждую детальную услугу оказанную врачом (при данном виде оплаты теряется заинтересованность в экономической эффективности у врачей, а также ответственность за улучшение здоровья населения).

В соответствии с вышесказанным, можно сделать вывод, что в регионах России имеет смысл использовать разные подходы подушевого финансирования, регионы сами должны подбирать эффективную для их системы здравоохранения модель оплаты труда, также существуют примеры комбинаций данных систем.