Судорожный синдром. 
Нервно-психическое развитие маловесных детей на первом году жизни в период раннего постнатального развития

Судорожный синдром может отмечаться в первые дни жизни. Клиника его типична. Иногда же, в восстановительном периоде, после 4−6 месяцев жизни отмечаются приступы апноэ, резкое покраснение или цианоз лица, мраморный рисунок кожи, симптом Арлекина, усиление потоотделения, срыгивания, кивательные движения головы или сгибание туловища вперед или назад. Причем, последние прогностически неблагоприятные симптомы и могут впервые выявляться на фоне интеркуррентных заболеваний, свидетельствуя о необратимых изменениях, происходящих в ЦНС.

г) Нормативы оценки нервно-психического развития по гестационному возрасту.

Для индивидуальной характеристики каждого недоношенного ребенка и определения прогноза, показаний к проведению медикаментозной терапии и физических воздействий, важное значение имеет установление «нормативов» развития для каждого гестационного возраста, так как только такое сравнение позволит в ранние сроки выявить истинное замедление прироста функций, выяснить причину неблагополучия и провести целенаправленное лечение, уменьшая ятрогению.

Для более наглядной оценки динамики развития глубоко недоношенных детей, научного обоснования «физиологических» закономерностей их созревания существует графический метод отражения прироста функций по 3 линиям развития (моторики, языковой и познавательной).

Стабилизация состояния ребенка происходит в среднем к 80-му дню жизни, поэтому оценку его моторных и психомоторных возможностей целесообразно начинать только после достижения им возраста 40 недель гестации (в среднем, это 3 месяца их фактического постнатального возраста). Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед.) развития по шкале КАТ/КЛАМС. В последующие 2−3 мес. жизни практически не отмечается прироста психомоторных навыков, отставание развития по всем линиям в пересчете на фактический возраст — в пределах 4 мес. (12−16 нед.). По мере физиологических изменений в центральной нервной системе (угасание безусловных рефлексов в 7−8 мес. жизни, нормализация мышечного тонуса в 6−7 мес. жизни) отмечается выраженный скачок в психомоторном развитии с 6-го месяца жизни (скорригированный возраст 3−4 мес.), появлялись достоверные различия в показателях прироста психомоторных навыков. Затем прирост функциональных возможностей опережает скорригированный возраст на 3−4 нед., к 12-му месяцу жизни — на 5−6 нед., а к 18−20-му мес. жизни дети соответствуют по развитию доношенным сверстникам 12−14 мес. жизни. В этот период отмечается более равномерное развитие функций. Сравнивание с доношенными сверстниками происходит в моторном развитии к 18−20 мес. фактической жизни, в познавательном — к 20 мес. жизни, в речевом — к 24 мес. жизни и при этом всегда соответствует скорригированному возрасту.

При становлении языковой функции наблюдаются следующие особенности. На первом году жизни в пересчете на скорригированный возраст отмечается незначительное отставание (на 1 эпикризный срок) в появлении гуления, а затем и лепета, что позволяет судить о своевременной активации специфических корковых речевых структур. Появление в эти же сроки адекватной реакции на интонацию взрослых свидетельствует об адекватной работе слухового анализатора.

Таким образом, выявление задержки становления устной речи у глубоко недоношенного ребенка при условии адекватного познавательного и моторного развития в пересчете на скорригированный возраст позволяет судить о нормальном приросте психомоторных навыков с учетом недоношенности. В 14 мес. фактического возраста отмечается задержка формирования моторных навыков на 2 возрастных срока, познавательного развития на 1 и речевого — на 4 возрастных срока. При оценке прироста на скорригированный возраст — моторное и познавательное развитие опережает его, языковое — снижено на 2 эпикризных срока.

В 5−8 мес. фактического возраста, т. е. в период диссоциации развития разных систем, для диагностики задержки развития важно выявить тенденцию ребенка к приобретению навыков. В случае отставания необходимо обозначить возможную причину задержки развития: соматические нарушения, инфекции, дисфункция желудочно-кишечного тракта, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов. Все это влияет на функциональное созревание ребенка, а также на формирование неврологической патологии. В этот период приходится решать вопрос о целесообразности проведения стимулирующего лечения и его выборе в зависимости от наличия нарушений в той или иной сфере: медикаментозные средства, массаж, физиотерапия, развивающие занятия.

Оценку психомоторного развития недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении целесообразно начинать с 3 мес. постнатального фактического возраста, что совпадает с окончанием периода постнатальной адаптации. Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед. развития).

В первое полугодие жизни прирост психомоторных навыков происходит крайне медленно, но при этом развитие всегда соответствует скорригированному возрасту, с 7-го месяца жизни прирост навыков опережает скорригированный возраст на 3−4 нед., а на втором году жизни — на 5−6 нед.

Таким образом, сравнение в развитии с доношенными сверстниками в группе «условно» здоровых недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении происходит к 24 мес. фактического возраста.

Для своевременного выявления и коррекции нарушений в развитии обследование глубоко недоношенных детей целесообразно проводить ежемесячно с проведением тестирования по единой шкале с графическим отображением уровня развития на скорригированный и фактический возраст в медицинской карте ребенка.

Многие авторы считают адекватным способом оценки развития недоношенных детей использование поправки на степень недоношенности, т. е. используя так называемый «скорректированный возраст» (Таблица № 2).

Существуют особые критические периоды развития, характеризующиеся выраженным снижением показателей (3−4 и 6−7 мес. скорректированного возраста). С возрастом уровень психического развития недоношенного ребенка меняется и приближается к нормальному, в результате чего сохранение начальной поправки утрачивает смысл, и для оценки уровня развития в возрасте 12- 14 месяцев оптимальной становится ориентация на нормативы для постнатального возраста.

Заслуживают внимания также шкалы психического развития ребенка первого года жизни, разработанные О. В. Баженовой. Индексы развития, получаемые в ходе оценки, представляют собой проценты от нормального уровня зрелости двигательных, сенсорных, речевых, эмоциональных и других функций для каждого из контрольных возрастов. Существенным достоинством методики является компактность и достаточная полнота описания психомоторного статуса ребенка. На сегодняшний день данная методика получает все большее распространение в исследованиях психического развития недоношенных, и, в особенности, маловесных детей.

М.Л. Дунайкин с помощью этой системы проб и данных ЭЭГ, составил нейропсихологическую классификацию нарушений психического развития младенцев I и II степени недоношенности. Нарушения при первой форме характерны для психического развития недоношенных с истощаемостью, лабильностью психических реакций и снижением эмоциональной живости. По данным ЭЭГ такие дети имеют преимущественную недостаточность левого полушарий, неврологические нарушения тонуса правых конечностей; некоторым детям к годовалому возрасту был поставлен диагноз ДЦП.

Сенсомоторные функции развития характеризуются отставанием таких реакций, как опора на руки и на ноги, стояние с поддержкой, прислушивание к звуку и дифференциация ритма и топа. При выполнении действий с предметами эти дети обнаруживают неустойчивость внимания. Соответствующие темповые задержки наблюдаются и в других сферах развития.

Для диагностики нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста используются показатели, разработанные проф. Н. М. Щеловановым и его сотрудниками, уточненные и дополненные на кафедре физиологии развития и воспитания ЦОЛИУВ, а также методические рекомендации МЗ СССР, 1984 г. (Н.М. Аксарина с соавт., 1979) № 3.