Остеомиелит. 
Остеомиелит

ОСТЕОМИЕЛИТ

Острый гематогенный остеомиелит — острое воспаление костного мозга, вовлекающее в процесс все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией процесса. Этот термин ввел в литературу в 1831 году Рейно.

Остеомиелит может начинаться со стороны периоста и компактного слоя кости и переходит на костный мозг. Такие остеомиелиты, называют вторичными, т. к. процесс переходит, из каких-либо других воспалительных очагов, в отличие от первичного остеомиелита, когда процесс начинается в костном мозге, захватывая все другие элементы кости. К таким первичным остеомиелитам, относится гематогенный остеомиелит.

По причинам остеомиелит классифицируется:

• 1. Неспецифические остеомиелиты
• 1. Первичный (гематогенный):
  • а) острый
  • б) хронический
  • в) первично-хронический: а) абсцесс Броди (вялотекущий внутрикостный абсцесс);
  • б) альбуминозный (остеомиелит Оллье)
  • в)антибиотический
  • г) склерозирующий (Гарре)
  • д) фиброзный
  • ж) опухолевидный.
• 2. Втофичиый (негаматогенный):
  • а) травматический острый, хронический
  • б) континуитатный острый, хронический.
• 2. Специфические остеомиелиты

Сифилитический, туберкулезный, актиномикозный, тифозный, бруцелезный.

Т. П. Краснобаев в 1925 году предложил простую классификацию форм острого гематогенного остеомиелита:

• 1. Токсическую или адинамическую.
• 2. Септическую.
• 3. Местноочаговую.

В настоящее время принята следующая классификация клинических форм остеомиелита:

• 1. Острый гематогенный остеомиелит.
• а) генерализованная форма: — септико-токсическая
• — септико-пиемическая
• б) местная (очаговая).
• 2. Посттравматический остеомиелит:
  • а) развившийся после перелома костей;
  • б) огнестрельный;
  • в) послеоперационный, включая «спицевой»;
  • г) пострадиационный.

Локализация процесса и морфологические формы;

• 1. Остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный, тотальный).
• 2. Остеомиелит плоских костей (тазовые кости, позвоночник, лопатки, череп).

Морфологические формы:

• а) диффузная;
• б) очаговая;
• в) диффузно-очаговая.

Континуитатный остеомиелит возникает вследствие непосредственного контакта воспалительного процесса мягких тканей с костными тканями и перехода его на кость — при флегмонах, роже, карбункуле, гнойной ране и т. д. Переход воспалительного процесса per continuitatum может быть в самых различных участках тела. В зависимости от этого континуитатные остеомиелиты бывают одонтогенными и отогенными и др. Эти остеомиелиты могут протекать остро, но чаще — как хронические.

Этиология — стафилококк, в 6% — ассоциация инфекций.

Отличительной особенностью этого остеомиелита являются:

• а) слабое отграничение очагов демаркационным валом;
• б) склонность к прогрессированию;
• в) скудное образование мозоли;
• г) рецидирование.

Симптомы вторичного хронического остеомиелита:

Местные симптомы:

Больной указывает на продолжительность заболевания, боли, припухлость. Связывает заболевание с травмой или заболеванием зуба, уха.

• а) отек тканей;
• б) гиперемия;
• в) повышение температуры тела и кожи;
• г) длительное не заживление раны (гной);
• д) при зондировании — шероховатость кости;
• е) из свища выделяется гной, секвестры;
• ж) на коже — рубцы после заживших свищей;
• з) можно встретить флюктуацию.

На Ro-грамме — деструкция кости, секвестры, полости.

Общие симптомы:

Температура (повышается особенно после закрытия свища). Бледность, исхудание.

Лабораторно: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Осложнения: флегмоны, сепсис, патологические переломы, амилоидоз почек.

Лечение: иммобилизация конечности, иммуностимуляция (переливание крови), антимикробная терапия.

Профилактика: полноценная первичная хирургическая обработка раны, вскрытие (своевременное) флегмоны, карбункула, гематомы.

Острый гематогенный остеомиелит — одно из наиболее частых и тяжелых проявлений гнойной инфекции, особенно у детей.

В зависимости от места поражения кости различают остеомиелит:

• 1. Метафизарный.
• 2. Эпифизарный.
• 3. Диафизарный.

В последние годы участились остеомиелиты ребер и черепа.

Этиология гематогенного остеомиелита остеомиелит костный мозг воспаление Чаще всего возбудителем является (60 — 80%) стафилококк, реже — пневмококк, гонококк, стрептококк, смешанная флора.

Путь внедрения — гематогенный, из острого или хронического очага воспаления (фурункул, карбункул, ангина) в костную ткань при неблагоприятных условиях среды и снижении иммунно-биологических сил организма. Нельзя отрицать и лимфогенный путь заноса инфекции, встречающийся у взрослых. Гематогенный остеомиелит чаще развивается после травмы, перенесенного гриппа, респираторных заболевании.

Условия способствующие развитию остеомиелита:

1. Анатомо-физиолагические особенности строения костей и кровеносных сосудов в них. 2. Возраст (молодой), пол (мужской).3. Травма сама по себе, без наличия инфекции, не может быть этиологическим фактором. 4. Воспалительные заболевания. 5. Ослабление организма (гиповитаминоз, хронические и острые инфекционные заболевания, эндокринные заболевания).

Типы секвестров: корковый; центральный; проникающий; тотальный.

Форма секвестров самая разнообразная: зазубрены края и т. д. Кость может поражаться полностью, может быть поражение нескольких костей. Процесс не склонен к самостоятельному ограничению.

Клиника остеомиелита Тяжесть клинического проявления, острота процесса и сочетание симптомов — зависят от возбудителя, локализации процесса, возраста больного, степени сенсибилизации организма. По характеру клинического течения гематогенного остеомиелита различают острый (98%) и первично хронический (2%). Краснобаев представляет острый гематогенный остеомиелит по клиническому течению по трем фазам:

• 1. Токсическая, молниеносная форма. Развивается быстро, преобладают общие септические явления, ведущие к гибели больного в первые дни. Местные явления отсутствуют, иногда их находят на вскрытии.
• 2. Септикопиемическая или тяжелая форма. Острые местные явления сопровождаются септикопиемией.
• 3. Легкая или местная форма. Преобладают явления местного воспаления при удовлетворительном общем состоянии организма.

Мы остановимся более подробно лишь на симптомах острого гематогенного остеомиелита.

Итак, острый гематогенный остеомиелит начинается у детей внезапно, чаще ночью, и протекает как тяжелое инфекционное заболевание, температура до 39 — 40 °C, ознобы, головные боли, частый пульс, рвота, понос, боли в животе. Как видите, заболевание начинается с общих явлений.

Лишь 15−20% детей жалуются на «ножку». Но эти неопределенные боли в одной из конечностей не акцентируются, они как бы попутные, второстепенные. И даже в течение 10 — 15 дней процесс развивается и протекает по типу общего токсикоза с повторной рвотой и явлениями сепсиса. Ребенок бледнеет. Увеличивается селезенка, печень, появляются изменения со стороны мочи. Быстро нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы нейтрофилов влево, СОЭ ускоренное. Снижается содержание альбуминов и т. д.

Локальные симптомы Неопределенно локализующиеся боли в конечности появляются спустя несколько дней. К ребенку вызывают не хирурга, а инфекциониста, педиатра.

Местные изменения развиваются от 2 до 16 суток. Неопределенная боль в конечности становится локальной. Больной придает ей вынужденное положение (болевая контрактура), не разрешает менять это положение. Активные движения отсутствуют, пассивные — резко ограничены. Появляется отек местных тканей, затем всей конечности. Покраснение кожи. Увеличиваются лимфоузлы. Появляется флюктуация. В ранней диагностике остеомиелита важное значение имеют:

• 1. Симптом щажения конечности.
• 2. Утолщение конечности (измерять).
• 3. Повышение температуры кожи.
• 4. Локальная болезненность (пальпировать невозможно).

Диагноз можно успешно выставить, если наблюдать больного в динамике. Посмотреть несколько раз. Прийти без вызова. Диагноз в более поздние сроки облегчен, но запаздывает, т. к. состояние ребенка может уже оказаться безнадежным (сепсис).

Особое значение в ранней диагностике гематогенного остеомиелита имеет метод специального исследования — наиболее важный тест, подтверждающий или отрицающий диагноз. Это измерения внутрикостного давления путем пункции кости (под общим обезболиванием).

Получение гноя при пункции — абсолютное доказательство остеомиелита. Если же гноя не получили, измеряем давление. Повышенное давление в кости свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Пункцию производят в метафизарной области кости, в месте наибольшей болезненности, под наркозом. Давление измеряют аппаратом Вальдмана (сохранить герметизм в костно-мозговом канале, до измерения). Нормальное давление 120 мм водного столба, повышение свидетельствует об остеомиелите. Одновременно делают посев полученной крови на микрофлору.

Рентгенологическая картина Очаги деструкции на 12 — 14 день болезни. Поэтому ошибочно отклонять диагноз острого гематогенного остеомиелита в первые дни заболевания на основании отсутствия Ro — данных. Нередко патологические очаги мелкие и на Ro незаметны.

Осложнения Общие: сепсис, анемия, истощение, амилоидоз почек, жировая дегенерация печени и сердца.

Местные: артриты, флегмоны, патологические переломы, вывихи, искривления, анкилозы, укорочения, прорыв гноя в полость сосуда, ранение сосуда секвестром и др.

Исходы.

• 1. При молниеносных формах — смертельный исход в 42% впервые 2 — 4 дня заболевания.
• 2. Инвалидизация больного с образованием свищей, укорочением конечностей, рубцевые контрактуры, частые рецидивы, переход в хроническую форму.
• 3. Выздоровление до образования секвестров после прорыва гноя и выхода секвестров при лечении и без него.

Лечение Раннее применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия (биомицин, левомицетин, мицерин, олететрин), дает возможность придерживаться еще большего консерватизма в отношении хирургического лечения. В остром периоде стало возможным начинать лечение не с разрыва мягких тканей, а с введения массивных доз антибиотиков, которые иногда купируют процесс, и в последующем оперативное вмешательство не потребуется. Но применение антибиотиков не исключает рассечение мягких тканей в остром периоде, и другие методы лечения. Лучшие результаты дает комбинированное введение антибиотиков в/м, внутрикостно (в очаг), поднадкостично.

Куприянов и Крупко, Сызганов, Ткаченко — разработали способ введения антибиотиков с помощью регионарной перфузии — в артерию и костномозговой канал. Особо важное значение имеет применение антитоксической противостафилококковой плазмы или сыворотки, особенно у детей. Благоприятного исхода при остром гематогенном остеомиелите можно добиться при комплексном лечении, а именно: антибиотики, антистафилококковая плазма, вакцина, хирургическое вмешательство; общеукрепляющие средства: глюкоза, витамины, белки, бикарбонат, переливание крови — особенно прямой от доноров, иммунизированным стафилококковым анатоксином, покой, иммобилизация конечности. Промывание костно-мозгового канала через иглу, во время операции, после нее через трубку ежедневно (20 — 50 мл в 50 мл, 0,25% новокаина), способствует очищению тканей от гнойно-некротических масс, снижает интоксикацию, ограничивает воспалительный процесс. Антибиотики вводят в/в, в/м, в/ам, внутрикостно вблизи очага поражения. Лечение антибиотиками должно проводиться длительно, со сменой их и изучением чувствительности микрофлоры, перспективности применения антибиотиков в сочетании с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, папаин, хемопсин). Новым в лечении остеомиелита является применение ингибиторов протеолиза — трасилол, контрикал, цалол, аминокапроновая кислота. Вводят их в/в, в/м и местно — в костно-мозговой канал в сочетании с антибиотиками. В 58% случаев консервативная терапия оказывается неэффективной, или лишь снижает активность гнойно-воспалительного процесса, особенно при деструктивных формах остеомиелита. В таких случаях показана операция. Какие же операции применяются:

• 1. Рассечение мягких тканей для отведения гноя.
• 2. Трепанация кости.
• 3. Секвестрэктомия, некрэктомия, с дренированием, тампонадой, ушиванием, применением некроферментов.
• 4. После секвецстрэктомми с помощью вакуум — отсоса через дренаж удаляют скопления гноя и крови, а также проводят сквозное проточное дренирование.
• 5. Резекция каста, сустава.
• 6. Ампутация.

Первично-хронический остеомиелит.

• 1. Внутрикостный абсцесс Броди — органический некроз губчатого вещества (полость содержит гной), возбудитель стафилококк. Локализация в проксимальном отделе б/берцовой кости. Клинические проявления — местные. Лечение — оперативное.
• 2. Склерозирующий остеомиелит Гарре — начинается подостро, без выраженных воспалительных изменений, вялое клиническое течение. Резко выраженный склероз пораженной части трубчатой кости здесь же определяются очаги разряжения костной ткани. Лечение консервативное.
• 3. Альбуммнозмый остеомиелит Оллье протекает без выраженной клинической картины. В остеомиелитическом очаге скапливается серозная жидкость, богатая мушином (при ослаблении вирулентности и высокой активности иммунных сил). Лечение оперативное, наглухо зашивают.
• 4. Антибиотический остеомиелит — атипичная форма. В костной ткани образуются остеомиелитические очаги. Чередуются участки остеопороза и склероза. Причиной является длительное применение максимальных доз антибиотиков.
• 5. Послетифозный остеомиелит развивается после таких заболеваний, как скарлатина, грипп, тиф, паратиф. Остеомиелит протекает по типу хронического. Лечение как для хронического гематогенного остеомиелита.
• 6. Опухолевидный остеомиелит — редкая форма. Опухолевидный инфильтрат мягких тканей, спаянный костью, ночные боли в области поражения. Биопсия и изменение рентгенограммы. Необходимо дифференцировать с остеогенной саркомой.

Гнойный артрит — воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой. Острый гнойный артрит клинически разделяется на:

• 1. Первичный, при котором инфекция проникает в сустав при его ранении, микротравме, во время пункции или после оперативного вмешательства.
• 2. Вторичный — инфицирование сустава происходит из близко расположенных очагов (бурсит, флегмона, остеомиелит) гематогенным или лимфатическим путем.

В зависимости от распространенности гнойного процесса и степени поражения тканей сустава различают 4 формы гнойного артрита: гнойный синовит (гнойным процессом поражается синовиальная оболочка сустава); флегмона суставной сумки (в гнойный процесс вовлекается весь вязочный аппарат и суставная капсула); гнойный остеоартрит (кроме суставной сумки и связочного аппарата гнойным процессом поражаются суставные концы костей, возникает острый остеомиелит); панартрит (в воспалительный процесс кроме сустава вовлекаются окружающее мягкие ткани).

Клиническая картина определяется формой гнойного артрита и выраженностью общих изменений. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела, озноба, появления сильной боли в суставе и нарушения функции конечности. Общее состояние тяжелое, нарастает интоксикация, нередко возникает септическое состояние. Больные с гнойным артритом должны лечиться в хирургическом стационаре, за исключением редких случаев поражения межфаланговых суставов, лечение которых допустимо в амбулаторных условиях. При осмотре отмечается припухлость, деформация сустава, кожа над ним напряжена и гиперемирована. Пальпаторно определяется резкая болезненность, движения активные и пассивные в суставе болезненные. Конечность находится в полусогнутом (вынужденном) положений. При поражении околосуставных тканей клиническая картина напоминает флегмону. Из общих проявлений для гнойного apтрита характерны высокая температура тела, интоксикация, слабость. Для определения характера содержимого сустава производят диагностическую пункцию под местным обезболиванием, с введением 10 — 15 мл 0,5% раствора новокаина. Полученную жидкость исследуют в лаборатории и определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам. При гнойном артрите следует сделать рентгенограмму сустава: признаки остеопороза суставных концов костей появляются обычно через 12 — 14 дней от начала заболевания.

Лечение должно быть комплексным и включать иммобилизацию конечности, пункцию с последующим введением в сустав антибиотиков (500 000 — 1 000 000 ЕД канамицина), внутривенное или внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию (внутривенные инфузии гемодеза, реополитлюкина и других плазмозаменителей, антистафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина, протеолитических ферментов, гемотрансфузяй, поливитаминов. Частота пункций сустава в каждом конкретном случае должна определяться быстротой накопления выпота, общим состоянием больного и эффективностью лечения. При осложненном гнойном артрите (околосуставная флегмона, панариций) показано оперативное вмешательство. Операцию (артротомию и дренирование гнойных затеков) осуществляют под общим обезболиванием. В крайне тяжелых случаях гнойного остеоартрита, сопровождающегося септическим состоянием, прибегают к резекции сустава и далее ампутации конечности.

Профилактика гнойного артрита заключается в квалифицированном лечении повреждений суставов, строгом соблюдении правил асептики и антисептики при операциях на суставах, рациональном лечении гнойных процессов.