Местное обезболивание. 
Местное обезболивание

Местное обезболивание. Инфильтрационное и регионарное обезболивание. Виды новокаиновых блокад. Спинно-мозговая и перидуральная анестезия Местная анестезия берет начало с того момента, когда в 1880 г. В. К. Анреп открыл анестезирующее свойство кокаина. Впоследствии для достижения анестезии ткани инфильтрировали 0,25−0,5−1% растворами кокаина (И. Д. Монастырский, 1887, Р. Р. Вреден, 1901 и др.).

Однако токсичность кокаина задерживала развитие местной анестезии. Наблюдались случаи отравлений кокаином со смертельным исходом.

В 1905 г. Эйгорном был открыт менее токсичный анестетик — новокаин. В силу малой токсичности, достаточной обезболивающей силы и стойкости при стерилизации, новокаин быстро завоевал популярность.

Подлинное развитие местной анестезии связано с А. В. Вишневским (1922 г.), который разработал метод ползучего инфильтрата, используя низкую концентрацию новокаина — 0,25% раствор. Метод нашел широкое применение при оперативных вмешательствах во время Великой Отечественной войны и в послевоенные годы.

Различные виды местной анестезии не потеряли значения и в настоящее время. анестезия субарахноидальный нерв Местная анестезия — это выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга, при этом сознание больного сохранено.

Подразделяется на три самостоятельных вида: 1) рецепторную, 2) проводниковую, 3) корешковую анестезию.

• 1. Рецепгорная анестезия
• 1) Поверхностная (терминальная или контактная) анестезия.

Применяют только для обезболивания слизистых оболочек путем их смазывания анестезирующим, веществом, например при заболеваниях уха, горла, носа, в офтальмологии, а также при эндоскопических исследованиях. Можно не только смазывать, но и опрыскивать или вводить капельным путем. Например, при фиброгастроскопии при операции на миндалинах. Для указанных целей используют 0,25−3% растворы дикаина, 2- 5% раствор лидокаина. Новокаин нужно использовать 5−10% раствор.

2) Инфильтрационная анестезия.

В основе этого метода лежит пропитывание тканей анестезирующим веществом в области операции. Анестезирующее вещество (0,25% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) приходит в соприкосновение с нервными окончаниями и нервными стволами, вызывая прерывание болевых импульсов идущих по ним. Пропитывают кожу анестетиком с помощью тонкой иглы, образуют «лимонную корочку».

Затем, заменив толстой иглой, продолжают пропитывание глубжележащих тканей послойно: подкожную жировую клетчатку, фасцию, мышцы. Иифильтрационную анестезию в области операции проводят линеарно (строго по кожному разрезу) с 1 —2-х точек, ромбовидно (с 4-х точек) и циркулярно, например на конечности.

3) Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата).

Анестезию проводил послойным введением 0,25% раствора новокаина под давлением, что обеспечивало хороший контакт анестетика с рецепторами и нервными стволами. Вводил большие количества раствора новокаина (1,5−2 л), создавая тугой инфильтрат.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки инфильтрат создавал под апоневрозом и т. д. по ходу операции Особенности:

• 1. Слабый раствор новокаина 0,25%.
• 2. Послойное введение.
• 3. Тугой инфильтрат.
• 4. Поэтапность.
• 5. Гидропрепаровка.

Пример гидрорепаровки — грыжесечение.

Максимальная доза новокаина за 1 час работы не более 2 гр, сухого вещества.

2. Проводниковая (регионарная) анестезия

Основана на прерывании проведения нервных импульсов (чувствительности) по нервным стволам на некотором расстоянии от места, операции. Для этого анестезирующее вещество вводится в непосредственной близости нервного ствола в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии.

Обычно применяют 1−2% раствор новокаина, 0,5−2% раствор лидокаина, 1−2°/0 раствор тримекаина.

Анестетик можно вводить периневрально (вокруг нерва) и эндоневр-ально (в нервный ствол). При эндоневральном пути введения анестезия наступает быстрее (5 мин).

В зависимости от места прерывания болевой чувствительности различают следующие виды проводниковой (или регионарной) анестезии: стволовую, внутривенную, внутрикостную, плексусную (анестезию нервных сплетений), корешковую, паравертебральную (анестезию нервных узлов), спинномозговую и перидуральную.

1) Проводниковая анестезия по методу Лукашевича-Оберста.

На основание пальца накладывается жгут. Вкол иглы делают на уровне 1 фаланги в тыльно-боковой поверхности и вводят анестезирующий раствор, последовательно обезболивая кожу, подкожную клетчатку, затем к нервному стволу. Анестезию делают с 2-х точек.

На обе стороны достаточно 5−8 мл 1% раствора новокаина, лидокаина, тримекаина.

Показания: операции на пальце по поводу панариция, фибромы, гигромы и т. д.

Метод широко применяется в амбулаторной практике.

• 2) Проводниковая анестезия по Брауну-Усольцевой.
• 3) Блокада межреберных нервов.

Положение больного сидя. Анестезию проводят по линии параллельной позвоночнику, проходящей через середину между линией остистых отростков грудных позвонков и линией по внутреннему краю лопатки в соответствующих межреберьях. Вводят 5−10 мл 1,0% раствора новокаина.

Показания: межреберная невралгия, переломы ребер, оперативные вмешательства в верхнем этаже брюшной полости.

4) Внутривенная регионарная анестезия Описана Биром в 1908 г. Конечность приподнимают, больной лежит на спине. С пальцев на конечность туго накладывают эластичный бинт (для обескровливания конечности). Проксимальнее предполагаемого места оперативного вмешательства накладывают жгут для прекращения артериального кровотока.

После снятия эластичного бинта дистальнее места операции накладывают второй обескровливающий жгут. Между жгутами в вену вводят 50−100 мл 0,25−0,5% раствора новокаина. Он проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и. блокирует чувствительность нервных окончаний.

Показания: операции на конечностях.

Но в настоящее время в хирургии почти не применяется!

5) Внутрикостная анестезия-разновидность внутривенного регионарного обезболивания. Обезболивающий раствор вводится в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом.

Больной лежит, конечность поднята высоко. Выше места; предполагаемой, операции накладывают жгут. После обезболивания мягких тканей 0,25% раствором новокаина толстую иглу с мандреном вводят в кость через возвышение.

Иглу вводят вращательным движением, мандрен извлекают и вводят 100−150 мл 0,5% раствора новокаина.

При этом новокаин заполняет капилляры сосудов, диффундирует в окружающие ткани и вызывает обезболивание.

Показания: операции на конечностях в ортопедии и травматологии.

Противопоказания: тромбофлебит, слоновость.

Осложнения: при быстром снятии жгута — явление коллапса.

6) Анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Кулен-кампфу.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз.

Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, к наружи от пульсирующей подключичной артерии, перпендикулярно к коже, в направлении остистых отростков I-II грудных позвонков. Иглу вводят до упора в 1 ребро, затем несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и скользя по верхнему краю 1 ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения.

Ввод. 20−50 мл 1% раствора новокаина, раствор лидокаина 30−40 мл, 2% раствор мепивакаина 20 мл.

Показания: операции на верхних конечностях.

Осложнения: повреждения сосудов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи.

7) Паравертебральная анестезия.

Блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области выхода из межпозвоночных отверстий. При этом анестезия распространяется также на соединительные ветви симпатических нервов. Вводят 5-!0 мл 1,0% раствора новокаина.

Возможные осложнения: 1) прокол плевры с развитием пневмоторакса, 2) попадание иглы в брюшную полость, 3) попадание иглы в межпозвоночное отверстие и введение анестетика в перидуральное пространство.

Показания: операции на грудной клетке и в брюшной полости. В целом применяется редко.

• 3. Корешковая анестезия
• 1) Спиномозговая анестезия

Разновидность проводниковой анестезии. После спинномозговой пункции анестетик вводится в субарахноидальное пространство. Здесь нервные корешки лишены твердой мозговой оболочки, поэтому анестетик быстро связывается с нервными корешками, блокируя как чувствительные, так и двигательные волокна.

Синонимы: субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахи-анестезия.

Как анестетик используется 5% раствор новокаина 2 мл, 0,5−1,0 мл 1% раствора совкаина, 5% раствор лидокаина, 4% раствор мепивакаина, 15% раствор аметокаина и 0,5% раствор бупивакаина.

Подготовка больного: подготовка обычная как при других анестезиологических пособиях, но нельзя вводить гипотензивные средства. За 30−40 минут вводят 1 мл 5% эфедрина и 2 мл 20% раствора кофеина.

Техника: больной сидит поперек операционного стола, голову пригибают (остистые отростки расходятся, увеличивается зазор между ними, легче вводится игла), делают пункцию спинномозгового канала с прокалыванием твердой мозговой оболочки, не выше (1 поясничный позвонок).

Набирают 8 мл спинномозговой жидкости в шприц, смешивают ее с 1 мл 5% эфедрина, плавно вводят обратно, через 5 минут вводят анестетик, больного укладывают на спину, головной конец на 15 градусов ниже ножного (предупреждает недостаточность кровообращения головного мозга).

Особенности: 1. Анестетик смешивается с ликвором и в зависимости от положения больного анестетик может переместиться в проксимальном и дистальном направлении и вызывать анестезию соответствующего сегмента.

Для повышения уровня анестезии делают пассаж — извлекают 3−4 мл ликвора с анестетиком и вводят обратно. Можно пассаж повторять.

• 2. Перемещение анестетика зависит от его концентрации. При высокой — движется вниз, к крестцу, при низкой концентрации — вверх, т. е. плотность анестетика больше или меньше, чем плотность ликвора.
• 3. Вначале выключаются чувствительные волокна, затем двигательные.
• 4. При спинномозговой анестезии наступает блокада пре-ганглиозных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков.

Симпатические нервы обладают вазоконстрикторным действием, передают импульсы от вазомоторного центра к периферии.

Блокада симпатических ганглиев. и преганглиозных симпатических волокон ведет к параличу вазомоторов в зоне обезболивания, при этом артериолы расширяются, происходит в них депонирование крови, уменьшение ОЦК и снижение АД.

Чем выше уровень анестезии, тем сильнее выражена гипотензия, снижение АД.

Показания спинномозговой анестезии: операции на органах брюшной полости, операции на желудке, печени, желчном пузыре, кишечнике, прямой кишке, нижних конечностях.

Противопоказания: 1) деформации позвоночника поясничной области; 2) гнойничковые заболевания кожи спины; 3) деформации позвоночника; 4) травматический шок; 5) постгеморрагический коллапс; 6) сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД; 7) психические заболевания; 8) непереносимость местных анестетиков; 9) декомпенсированные пороки сердца; 10) частые головные боли в анамнезе; 11) перенесенный инфаркт миокарда.

Осложнения: 1) Снижение АД и коллапс.

Лечение — эфедрин 5% - 2мл в/в; переливание крови и кровезаменителей; поднимают ноги, бинтуют их для централизации кровообращения; вводят сосудосуживающие препараты (0,5−1,0 мл эфедрина).

2) Нарушение дыхания (до остановки).

Причиной является перемещение анестетика в краниальное направление, блокадой двигательных корешков спинного мозга, инервивующих дыхательную мускулатуру (диафрагму, межреберные мышцы, но не из-за влияния анестетика на дыхательный центр).

Лечение — ИВЛ, переливание крови, кровезаменителей, введение сосудосуживающих препаратов, лобелии, цититон.

3) Головные боли. Причина — ликворея в перидуральное пространство, ликворная гипотензия, кровоизлияние в субарахноидальное пространство, следы химического загрязнения анестетика.

Лечение — амидопирин, анальгин, кофеин, внутривенное введение глюкозы, изотонического раствора.

• 4) Парезы и параличи глазодвигательных нервов.
• 5) Гнойный менингит (редко).

Лечение — антибактериальные средства, дезинтоксикационная терапия.

2) Перидуральная анестезия Это обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком.

Синонимы: экстрадуральная, парадуральная А.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахиоидальным пространством. Значит, при этом методе анестезин анестетик не смешивается со спинномозговой жидкостью. Обезболивание наступает на ограниченном числе сегментов, необходимых для оперативного вмешательства. Наступает обезболивание значительно позже, чем при спинномозговой анестезин, через 30−40 мин.

Жировая клетчатка перидурального пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и клетчатку, расположенную около позвоночника.

Введенный в перидуральное пространство анестетик, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, где омывает корешки спинальных нервов, межпозвоночные узлы и узлы симпатического пограничного ствола, вызывая их блокаду.

Положение больного при перидуральной анестезии такое же, как и при спинномозговой анестезии. Техника имеет много общего, но отличается тем, что прокалывается только наружный листок твердой мозговой оболочки с учетом сегмента, иннервирующего зону операции.

После того, как игла попала в перидуральное пространство вводят пробную дозу анестезирующего раствора (3−5 мл 0,3% раствора дикаина), достаточного для спинномозговой анестезии. Выжидают 5 мин. Если за это время не наступило анестезии, то раствор попал в перидуральное пространство. Можно ввести остальную дозу анестетика (0,3% дикаин 20−30 мл). Анестезия наступает через 30−40 мин. и длится 4 часа.

С целью продления перидуральной анестезии можно ввести в перидуральное пространство катетер и вводить анестетик дробно в послеоперационном периоде.

В качестве анестетика, кроме дикаина, можно использовать относительно новые антисептические средства: 0,75% лидокаин 15—20 мл; 3% раствор тримекаина 30—50 мл; в странах Европы и Азии применяют 0,5%,. бупивакаина 50−80 мл; которые вводят в перидуральное пространство.

Показания к перидуральной анестезии: те же, что и для спинномозговой анестезии — 1) ожирение, 2) легочные и сердечные заболевания, 3) деформации дыхательных путей, которые могут затруднить общую анестезию.

Противопоказания: 1) воспалительные изменения в области предполагаемой пункции спинномозгового канала; 2) генерализованная инфекция; 3) тяжелый шок; 4) идиосинкразия к местным анестетикам; 5) заболевания и искривления позвоночника; 6) глубокая артериальная гипотония; 7) заболевания центральной и периферической нервной системы.

Осложнения при перидуральной анестези встречаются значительно реже, чем при спинномозговой. Головные боли, характерные при спинномозговой анестезин, отсутствуют при перидуральной. Не бывает гипотонии, коллапса, остановки дыхания, что часто встречается при спинномозговой анестезии.

Осложнения, в основном, связаны с погрешностями техники перидуральной анестези: 1) прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки и субдуральное введение анестезирующего вещества (большее количество), рассчитанного на перидуральную анестезию.

2) Грозные осложнения, как падение. АД, паралич дыхания возможны при попадании анестезирующего вещества в субдуральное пространство в результате прокола твердой мозговой оболочки и при высокой перидуральной анестезии.

Лечение указанных осложнений, такое же, как и при осложнениях спинномозговой анестезии.

Достоинства при правильно выполненной перидуральной анестезии:

• 1) безопасность
• 2) длительная анестезия
• 3) хорошая релаксация мышц
• 4) не влияет на дыхание и кровообращение
• 5) постепенно выходит из анестезии
• 3) Эпидуральная анестезия (сакральная)

Синонимы: сакральная, каудальная или крестцовая, перидуральная анестезия.

Является разновидностью перидуральной анестези, отличающаяся только местом пункции и введения анестезирующего вещества, которое вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца.

Положение больного коленно-локтевое или на боку с приведенными ногами к туловищу. После анестезии кожи, подкожной клетчатки, прокалывают крестцовокопчиковую связку, иглу проводят в крестцовый канал на глубину 5−6 см. Удаляют мандрен иглы, если нет истечения спинномозговой жидкости, то игла находится в перидуральном пространстве. Вводят анестезирующий раствор (2% раствор новокаина или 0,15% раствор дикаина) в количестве 30 40 мл.

Показания: операции на прямой кишке, промежности, мочеточниках, мочевом пузыре, предстательной железе, при гинекологических операциях.

Противопоказания: такие же, как при перидуральной анестезии вообще.

Осложнения, характерные для перидуральной анестезии, но встречаются еще реже.

Разновидностями регионарной анестезии являются блокады:

• 1. Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Применяется при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь), при острых заболеваниях органов брюшной полости (острый холецистит, панкреатит).
• 2. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Применяется при травмах грудной клетки и ее органов.
• 3. Блокада по Школьникову. Применяют при переломах костей таза (0,25% раствор новокаина 400—600 мл).
• 4. Новокаиновые блокады места перелома костей (1% раствор новокаина 20−30 мл.)

Сочетание местной анестезии и общей анестезии.

Пример. Операция по поводу острой кишечной непроходимости. Инкубационный наркоз + новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки.

Противопоказания местной анестезии.

• 1). Дети (возбудимы).
• 2) Эмоциональные люди с лабильной нервной системой
• 3). Непереносимость анестетиков.