Клиника и диагностика

При гнойно-резорбтативной лихорадке выраженность общих симптомов соответствует тяжести изменений в местном очаге (объем разрушения тканей, размеры и выраженность некроза, наличие или отсутствие не дренируемых гнойных карманов, количество микробов в 1 грамм ткани более 10 и т. д.). Температура тела повышается до 38−39С. Имеется закономерная прямая связь между состоянием гнойного очага и температурной реакцией. После адекватной хирургической обработки гнойного очага температура тела снижается, уменьшается тахикардия, снижается число лейкоцитов в крови.

При сепсисе нет четкой зависимости между объемом и степенью поражения тканей в первичном очаге и выраженностью клинических признаков, сепсиса. Адекватное хирургическое вмешательство на первичном очаге приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов сепсиса только при полном удалении гнойника и раннем закрытии раны.

При развившемся сепсисе (в фазе септицемии и септикопиемии) распознавание хирургического сепсиса основывается на оценке первичного очага, клинических симптомах сепсиса и результатах посевов крови.

Для острого сепсиса в фазе септицемии характерны: наличие первичного очага, высокая температура тела (40−41°С) с небольшими колебаниями, учащение пульса и дыхания, сильные ознобы, предшествующие подъему температуры, увеличение печени и селезенки, нередко желтуха и анемия. Первоначально высокий лейкоцитоз в дальнейшем может снизится. Посевы крови обычно оказываются положительными. Обнаружение метастических пиемических очагов четко свидетельствуют о переходе фазы септицемии в септикопиемию.

Отсутствие видимого первичного очага ставит под сомнение диагноз сепсиса. В таких случаях необходимо, прежде всего, исключить острые инфекционные (гифы, туляремия, бруцеллез, туберкулез) или системные заболевания (коллагеназы, заболевания крови) прежде чем остановиться на диагнозе сепсис.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов сепсиса является высокая лихорадка, которая может быть трех типов: непрерывно высокой (39−40°С), ремитирующей или волнообразной.

При первом типе в остром периоде сепсиса температура остается высокой (выше 39С) с небольшими суточными колебаниями, имеет тенденцию к нарастанию. Такая кривая отражает острое, тяжелое, быстро прогрессирующее течение сепсиса, нередко приводящее к гибели больного. Встречается при молниеносной форме сепсиса, септическом шоке «ли крайне тяжелом остроум сепсисе, с гиперергической реакцией.

При втором типе температурной кривой (ремитирующий тип) суточные колебания достигают 1−2°С, длительность лихорадочного периода составляет 15−20 дней и лишь в отдельных наблюдениях достигает 23 — 25 дней. Такой тип лихорадки характерен для острого сепсиса с гнойными метастазами (септикопиемия) или без них (септицемия). Температура снижается по мере подавления инфекции и ликвидации гнойных очагов.

При подостром течении сепсиса или когда не удается радикально излечить гнойные очаги, температура тела принимает волнообразный характер. Периоды субфибриллитета (до 38°С) чередуются с отдельными более высокими пиками, подъема температуры до 39−4'0°С.

Отсутствие выраженной температурной реакции при сепсисе наблюдается редко (около 12%), в основном у больных с ареактивным течением сепсиса или у больных, получающих цитастатики или кортикостероидные препараты.

Тахикардия (более 100 сердечных сокращений в 1 мин.) наблюдается у 82% больных, она носит стойкий, длительный характер и сохраняется нередко даже после нормализации температуры.

Гипервентиляция как проявление дыхательной недостаточности встречается у большинства больных сепсисом. Наиболее отчетливо симптомы дыхательной недостаточности наблюдаются у больных с тяжелой формой острого сепсиса и при септическом шоке.

Типичным для сепсиса является увеличение селезенки, печени и появление желтухи. Последняя чаще встречается при граммотрицательном сепсисе (50 — 60%), при граммлоложительном (стафилококковом) сепсисе лишь у 4,2% больных.

Частым признаком сепсиса является лейкоцитоз (или лейкопения) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (87% больных), гипохромная анемия и резкое увеличение СОЭ. Нарастание числа лейкоцитов более чем 28,0−10⁹, а снижение ниже 3,0*'!О⁹ следует считать крайне плохим прогностическим признаком.

Серьезные изменения при сепсисе наступают в системе гемокоагуляции, причем обычно они находятся в прямой зависимости от фазы развития сепсиса и тяжести клинического течения.

Местный гнойный очаг обычно вызывает гиперкоагуляцию, которая усиливается по мере прогрессирования инфекции. В ответ на это постепенно активируется противосвертывающая система. Нередко можно наблюдать активацию как системы гиперкоагуляции, так и системы гитгокоагуляции.

Особый интерес представляют изменения в системе гемокоагуляции при развитии септического шока. Гиповолемия, повышение вязкости крови, стаз в капиллярах, увеличение атрегационной активности форменных элементов и изменениев системе гемокоагуляцни в начальные моменты септического шока создают условия для развития диасеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Это ведет к резкой активации вторичного фибринолиза, появлению дефицита тромбопластических факторов свертывания — снижению количества фибриногена, протромбина, числа тромбоцитов и др. В результате может возникнуть коагулопатия потребления.

При граммотрицательном сепсисе, в отличие от граммположительного, часто имеет место увеличение фосфолипидов, свободных жирных кислот и триглициридов.

Высевание из крови микроорганизмов-возбудителей является важнейшим признаком сепсиса. Для посева многократно берется кровь, моча, мокрота и содержимое серозных полостей. Материал для посева надо брать в различное время суток, по возможности на высоте лихорадки. Проростание крови является важным диагностическим признаком сепсиса, но только при наличии соответствующей клинической картины заболевания. Отрицательный результат посева крови не исключает диагноза сепсиса. Положительный посев крови позволяет не только подтвердить диагноз, но и дает возможность выбрать лечебный антибактериальный препарат.

Таким образом, для диагностики сепсиса наиболее важным является наличие первичного очага (входные ворота), соответствующая клиническая картина и положительные посевы крови.

Лечение сепсиса.

1. Активное хирургическое лечение метастатических гнойных очагов.

Все гнойные очаги (гнойные раны или не вскрытые гнойники), независимо от сроков их возникновения, должны подвергаться хирургической обработке по принципу иссечения нежизнеспособных тканей, при этом необходимо тщательно и возможно более полно иссечь все омертвевшие ткани краев и дна раны, не оставляя карманов и затеков. При множественных гнойниках следует стремиться выполнить операцию одновременно. Оперировать нужно под общим обезболиванием (кетамин или сомбревин внутривенно при кратковременных вмешательствах или интубационный наркоз при операциях занимающих более часа).