Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга

Исторически критериями смерти человека считалось отсутствие самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и сердечной. Сегодня к традиционным, историческим критериям добавился еще один — «смерть мозга». Для появления критерия «смерти мозга» существовало несколько предпосылок. Профессор И. В. Силуянова констатирует, что формирование понятия «смерти мозга» происходит под влияниям целей и задач трансплантологии [8,162]. П. Д. Тищенко отмечает, что введение нового критерия обусловлено, как необходимостью сделать возможным прекращение бессмысленного лечения пациентов со «смертью мозга», так и появлением, медицинских, юридических и моральных оснований забора органов используемых при трансплантологии [2,280]. Критерий «смерти мозга» формировался постепенно. В 1959 году французские невропатологи П. Молар и М. Гулон описали состояние запредельной комы [1,193]. В 1968 г были разработаны Гарвардские критерии смерти мозга. Которые были в том же году подтверждены и несколько уточнены Сиднейской декларацией. В 1981 году Президентская комиссия США по этическим проблемам в медицине определила критерий и порядок установления смерти, в том числе и на основании «необратимого прекращения всех функций всего мозга». В СССР соответствующие документы были утверждены Минздравом в 1984 г. (временная инструкция) и в 1987 г. (постоянная инструкция), в РФ в 1993 г. В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001. Подобные документы есть сейчас в большинстве стран мира, в Европе, Америке и Японии.

Концепция «смерти мозга». Концепция «смерти мозга» основывается на следующем понимании смерти человека: смерть человека — это необратимая деструкция и/ или дисфункция критических систем организма, т. е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а не заменим только мозг. Как отмечает известный реаниматолог А. М Гурвич, принимая критерием смерти человека, смерть мозга, общество столкнулось с тремя определениями смерти мозга:

• * согласно первому определению смерть мозга — это гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов;
• * второе определение: «смерти мозга» — это гибель ствола мозга (при этом могут сохраняться признаки жизнеспособности мозга, в частности их электрическая активность);
• * и третье определение: «смерти мозга» — это гибель отделов мозга, ответственных за сознание, мышление, т. е. за сохранность человека как личности [1, 192].

Из этих трех определений наиболее полным является первое, еще раз повторю его: смерть мозга — это гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

Это определение принято подавляющим большинством стран мира и в том числе и Россией. Смертью мозга считается гибель всего мозга, мозга как целого, с корой, всеми полушариями и отделами, включая ствол, только это является смертью мозга. Если же есть хоть какой то признак жизни, какой либо из структур головного мозга, то это что угодно, но не смерть мозга. Не редко смешиваются понятия «смерть мозга» и «биологическая смерть» в чем здесь суть?

В Приказе МЗ РФ № 73 от 4.03.2003 разъясняются эти понятия: «смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и тканях частично или полностью, биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер».

Важно сказать, что хотя критерий смерти мозга и принят в медицине, но не все в обществе его однозначно принимают. Это связано, с традиционными представлениями людей о сердце, как основе жизнедеятельности человека. В некоторых странах, например в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если человек, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием.

Принципы диагностики «смерти мозга». Условием этически безупречного установления диагноза смерти мозга является соблюдение трех условий или этических принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа организационной и финансовой независимости бригад, участвующих в трансплантации. В чем их суть? Остановимся на этом вопросе подробно Принцип единого подхода заключается в соблюдение одинакового подхода к определению «смерти мозга» вне зависимости от того, будет ли впоследствии осуществлен забор органов для трансплантации. Образно это можно представить так: бригада врачей находится в поле, у неё есть всё необходимое оборудование, пациент в состоянии умирании… И врачи просто диагностируют «смерть мозга», отдавать органы некому, вокруг — «поле», спешить некуда. Так должна диагностироваться «смерть мозга» в каждом конкретном случае.

Принцип коллегиальности заключается в обязательном участии нескольких врачей в диагностике «смерти мозга». Минимально допустимое количество врачей — три специалиста. Ни два, ни тем более один не имеют право констатировать смерть мозга. Этот принцип позволяет значительно уменьшить риск преждевременной диагностики и вероятность злоупотреблений [10,49]. Следующий принцип — принцип организационной и финансовой независимости бригад. В соответствии с ним должно быть три бригады, каждая из которых занимается только своими функциями. Первая — только констатирует «смерть мозга», вторая — только проводит забор органов и третья — бригада трансплантологов осуществляет пересадку органов. Финансирование этих бригад осуществляется по параллельным потокам, некогда не пересекающимся. Не допустимо, чтобы трансплантологии, поощряли лечащих врачей в зависимости от количества пациентов с диагнозом смерть мозга. Данный принцип закреплен и юридически, в 9 статье закона «О трансплантации» говорится, что трансплантологам и членам бригад, обеспечивающим работу донорской службы, запрещается участвовать в диагностике смерти мозга. Также, по мнению некоторых специалистов (С.Л. Дзмешкевича и др.), лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор-реципиент не имеет преимущественного права на жизнь. Не допустимо продлевать жизнь одним пациентам за счет сокращения жизни других.