Результаты хирургического лечения геморроя с использованием современных лазерных технологий

При выполнении операций с применением лазерных технологий мы исходили из известных преимуществ применения лазерных технологий в хирургии:

• * Возможность прецизионного воздействия на ткани
• * Минимальная кровопотеря
• * Болевой синдром малой интенсивности в послеоперационном периоде
• * Минимальный срок сохранения послеоперационного отека
• * Отсутствие инфекционных осложнений
• * Сокращение сроков нетрудоспособности (быстрая ре-конвалесценция)
• * Возможность амбулаторного лечения

Пациенты этой группы, как было указано ранее, в 41 наблюдении имели неосложненный геморрой. В 46 случаях мы отмечали осложнения в виде: кровотечения из геморроидальных узлов (14 больных — 30,4%), тромбоза узлов (7 пациентов -15,2%), наличия аноректального флебита (9 больных — 19,6%) и выпадения узлов (16 пациентов — 34,8%).

С помощью ЛХА «Ланцет-1», «Ланцет-2» и «Актус 15» (Россия) мы осуществляли лазерную геморроидэктомию. При этом, открытую геморроидэктомию по Миллигану-Моргану мы произвели 18 пациентам (20,7%), закрытую — 38 больным (43,7%), операцию Паркса (подслизистую геморроидэктомию) выполнили у 17 пациентов (19,5%). У 14 больных (16,1%) лечение геморроя было осуществлено методом интерстициальной лазерной коагуляции измененных геморроидальных узлов.

Техника выполнения геморроидэктомии с применением высокоэнергетической лазерной установки Открытую геморроидэктомию (18 больных), выполняли классическим способом с удалением наружных и внутренних геморроидальных узлов блоком с помощью ЛХА «Ланцет-2» и «Актус 15». Резекционный этап операции выполняли при помощи высокоэнергетического полупроводникового лазера «Актус 15», в контактном режиме мощностью до 10 Вт с предварительной прошиванием и перевязкой сосудистой ножки геморроидального узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Этот вид оперативного вмешательства мы применяли в основном у пациентов при геморрое Ш-1У стадии, при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Несмотря на большой объем вмешательства, кровотечение во время операции было минимальным и не превышало 50−70 мл. Завершающий этап операции заключался в обработке операционной раны расфокусированным лучом С02-лазера, выходной мощностью 12−15 Вт и площадью пятна до 1,5 см. Это воздействие мы выполняли с целью обеспечения окончательного гемостаза и сокращения размеров раны. По нашему мнению, обработка раны расфокусированным лучом С02-лазера способствует образованию на поверхности раны коагуляционной пленки, которая препятствует миграции инфекции в рану, обеспечивает лазерную деструкцию нервных окончаний, что способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома. Преимуществами открытой геморроидэктомии, исходя из нашего опыта, является простота выполнения операции и невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатки этой методики являются более длительное заживление, а также отделение сукровичного содержимого из раны в послеоперационном периоде. 38 пациентам мы провели закрытую геморроидэктомию по способу Миллигана-Моргана в модификации ГНЦ колопроктологии с использованием лазерной техники и восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. По нашему мнению, подобную операцию предпочтительно выполнять при четком анатомическом разграничении и дифференцировке внутренних геморроидальных узлов от наружных и при отсутствии их выпадения. Техника операции состояла в дивульсии анального отверстия и обязательного прошивания сосудистых ножек трех основных групп внутренних геморроидальных узлов с последующим лазерным иссечением узлов с помощью специальных зажимов, исключающих термическое повреждение окружающих тканей. Наружные геморроидальные узлы иссекали контактным лазером, мощностью 10−12 Вт в непрерывном режиме с использованием специальных прокто-логических зажимов разного размера и направления.

Кровопотери во время операции практически не было. Раны ушивали непрерывным гемостатическим швом кетгутом на атравматической игле в радиальном направлении.

У 16 больных геморроидэктомию сочетали с иссечением анальных трещин. При иссечении трещин анального канала мы осуществляли воздействие излучением контактного лазера в непрерывном режиме, мощностью до 10 Вт. После иссечения краев анальной трещины и частичного отделения краев образовавшейся раны производили лазерную вапоризацию дна образовавшейся раны. В последующем слизистую оболочку анального канала восстанавливали узловыми швами рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле.

Общая кровопотеря во время геморроидэктомии с применением лазерных технологий составляла в среднем 50±10 мл, что не требовало коррекции интравенозной инфузией.

У большинства оперированных пациентов в ближайшем и раннем послеоперационном периоде мы отмечали удовлетворительное общее состояние, без признаков расстройств гемодинамики. Лишь у 2 пациентов была выявлена тахикардия более 100 уд. в мин и субфебрильная температура до 37,6 С.

Как уже указывалось ранее, особое внимание мы уделяли оценке характера течения раннего и ближайшего послеоперационного периодов.

Болевой синдром разной степени выраженности, но в меньшей степени чем у оперированных пациентов II контрольной группы отмечали, как правило, пациенты этой группы.

Как правило, болевой синдром у больных, оперированных с помощью лазерной техники, был не выражен и присутствовал не более 1 суток после операции. Все пациенты в ближайшем послеоперационном периоде получали наркотические анапгетики 1−2 раза в течение суток после операции. У 1 пациента после комбинированной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану выраженный болевой синдром сохранялся в течение более 2 суток. Причину выраженного болевого синдрома мы рассматриваем как следствие операционной травмы и наличие выраженного отека перианальной области в ближайшем послеоперационном периоде. Характеризуя в целом результаты операции Миллигана-Моргана, выполненной с помощью лазерной техники, осложнения развились у 3 больных (5,4%). Из них, в 1 случае у пациента пожилого возраста развилась острая задержка мочи, в 1 — кровотечение и в 1 случае отмечено парциальное нагноение раны.

Операция Паркса — подслизистая радикальная геморроидэктомия с использованием современной лазерной техники была проведена нами у 17 пациентов, имевших III и IV стадии заболевания. В последние годы операцию подслизистой геморроидэктомии широко проводят на западе и расценивают ее, как радикальный способ окончательного избавления пациентов от геморроя. Не смотря на то, что по данным зарубежных и ряда отечественных авторов эту операцию большинство специалистов рассматривают как наиболее радикальную и эффективную в сравнении с другими известными вмешательствами рекомендуемыми при геморроиде, по нашему мнению, при традиционном исполнении, данный вид оперативного вмешательства представляет собой значительные трудности, обусловленные обильной кровопотерей сопровождающей ее выполнение, длительностью выполнения операции, а также осложнениями, развивающимися в послеоперационном периоде.

При выполнении подслизистой геморроидэктомии мы использовали воздействие излучением диодного лазера «Актус 15» (ЗАО Санкт-Петербург) генерирующего длину волны 810 нм. Указанная операция требует кропотливости и тщательности при выполнении, а в случае традиционного оперирования характеризуется повышенной кровоточивостью тканей. При использовании лазерных технологий, особенность этой операции заключается в том, что слизистую оболочку анального канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом. Ее рассекают дугообразными разрезами, воздействия лазерным излучением (мощность излучателя 13−15 Вт) контактным способом.

Далее, применяя излучение диодного лазера, мощностью 710 Вт в непрерывном режиме контактным способом, из подслизи-стого слоя анального канала мы выделяли геморроидальный узел, прошивали и перевязывали его сосудистую ножку, узел отсекали, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое. Дугообразные разрезы, произведенные воздействием лазерного излучения, позволяли бескровно и прецизионно, без деформации слизистой оболочки анального канала, восстановить ее и укрыть ею культю геморроидального узла. Наш опыт свидетельствует о том, что применение лазерной техники на этапах подслизистой геморроидэкто-мии позволяет обеспечить прецизионное выполнение наиболее сложных моментов операции практически на «сухом поле». Крово-потеря при этом составляла в среднем 90±10 мл. В то же время, при выполнении операции традиционным способом, кровопотеря в отдельных случаях превышала 350 и более мл. Применение высокочастотной электрохирургии и радиоволновых методов, конечно же, обеспечивает надежный гемостаз, однако в отличии от действия лазерным излучением, чревато тяжелыми термическими поражениями слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, что ведет к нагноению ран в послеоперационном периоде и значительно удлиняет период заживления ран после операции.

Следует указать, что после операции Паркса, выполненной с привлечением лазерных технологий оперирования, осложнения развились у 1 больного (5,8%). При этом, осложнение после операции проявлялись сохранением длительного болевого синдрома. Случаев острой задержка мочи, кровотечения или нагноения раны мы не наблюдали.

В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. К ним относят склеротерапию, инфракрасную и лазерную фотокоагуляцию геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляцию и др. У части пациентов основной группы мы применили малоинвазивные лазерные способы хирургического лечения геморроя (14 пациентов) — интерстициальную коагуляцию геморроидального узла.

После дивульсии анального отверстия, прошивания и перевязки сосудистой ножки, мы производили лазерную коагуляцию геморроидального узла путем введения конца лазерного световода в толщу узла. Лазерное облучение и лазерную интерстициальную коагуляцию осуществляли у больных с начальными стадиями геморроя при преобладании симптомов кровотечения. Воздействие лазерной энергией обеспечивало надежную коагуляцию стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета. Противопоказанием к применению подобной техники является тромбоз геморроидальных узлов, а также воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Результаты лечения в этой группе пациентов оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, также как и при традиционных способах хирургического лечения. Критерием хорошего результата мы считали надежное купирование кровотечения, предотвращение выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания. Удовлетворительным результатом рассматривали случаи обеспечения уменьшения размеров узла, сокращения частоты обострения геморроя и прекращение кровотечения. Под неудовлетворительным результатом мы подразумевали достижение кратковременного эффекта и ранний рецидив заболевания. У 13 оперированных пациентов был получен хороший результат. Лишь в 1 наблюдении у пациента после интерстициальной коагуляции был отмечен болевой синдром и тромбоз геморроидальных узлов, который был купирован консервативными мероприятиями (ненаркотические анальгетики, противовоспалительные свечи, физиотерапевтические процедуры и др.).

В целом, все пациенты, оперированные с применением методик основанных на использовании лазерных технологий, чувствовали себя в ближайшем и раннем послеоперационном периодах удовлетворительно. Однако, у некоторых из них мы наблюдали, к сожалению, развитие некоторых послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения были отмечены у 5 больных (5,75%). При этом, в 1 случае у больного была острая задержка мочи, в 1 — кровотечение, в 1 — тромбоз узлов и в 1 — длительный болевой синдром, нагноение раны в 1 случае, (табл. 12). Все осложнения были купированы общепринятыми консервативными мероприятиями. Повторного оперативного вмешательства не потребовалось ни одному из оперированных пациентов.

Анализ ближайших результатов в основной группе больных в зависимости от вида, выполненных операций показал, что у перенесших открытую лазерную геморроидэктомию по Миллига-ну-Моргану, хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 98%; при закрытой лазерной геморроидэктомии у 97% больных. При операции лазерной подслизитой геморроидэктомии у 95%, а при интерстициальной лазерной коагуляции геморроидальных узлов у 99% пациентов.

Оценка результатов операций по срокам заживления п/о раны демонстрировали факт того, что заживление операционной раны у пациентов основной (I) группы, при применении лазерных технологий были разными и зависели от индивидуальных особенностей, характера патологии у пациента и типа выполненной операции. Так после открытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану сроки заживления ран в среднем определялись значениями 9±1 сутки, после закрытой геморроидэктомии по Миллига-ну-Моргану сроки заживления ран были несколько меньше и составляли значения до 6±1 день. При выполнении лазерной подслизитой геморроидэктомии (операция Паркса) сроки заживления ран составляли в среднем 7±1 суток. Пациенты, перенесшие интерсти-циальную лазерную коагуляцию геморроидальных узлов, находились в стационаре не более 1 суток.

Конечные результаты оперативных вмешательств мы оценивали как в ближайшем (до 1 месяца), так и в отдаленном (более 1 года) периоде наблюдения. При этом, хорошими результатами мы считали случаи отсутствия жалоб больных на болевые или другие ощущения в области анального отверстия, нормализацию стула без признаков кровянистых или других выделений, полное восстановление трудовой и социальной активности. Удовлетворительными, мы рассматривали случаи, когда оперированные пациенты предъявляли незначительные жалобы при отсутствии объективных признаков рецидива заболевания. Неудовлетворительными рассматривали ситуации возникновения рецидива заболевания.

Отдаленные результаты радикальной геморроидэктомии нам удалось проследить у 54 обследованных больных. Хорошие результаты получены у 49 больных, при этом у пациентов в возрасте до 60 лет (93,2%), более 60 лет (80%), удовлетворительные в 4,5% и 10% соответственно. Неудовлетворительные (рецидив) результаты были зафиксированы в 2 случаях (табл. 11).