Диагноз НАЖБП. 
Неалкогольная жировая болезнь печени в клинике внутренних болезней

К настоящему времени в перечне заболеваний МКБ-10 отсутствует единый код, отражающий полноту диагноза НАЖБП, поэтому целесообразно использовать один из нижеприведенных кодов:

• · К 73.0 — хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках,
• · К 73.9 — хронический гепатит неуточненный,
• · К 76.0 — жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках,
• · К 74.6 — другой и неуточненный цирроз печени.

Диагностика.

Биохимическое исследование крови. Показатели биохимического анализа крови пациентов со стеатозом печени соответствуют нормальным величинам.

При оценке показателей биохимического анализа крови пациентов с НАСГ отмечаются изменения, свидетельствующие о поражении печени: повышение уровня сывороточных трансаминаз — АЛТ и АСТ — регистрируются у 50−90% больных НАСГ; гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) — регистрируются у 30−60% больных НАСГ; гипербилирубинемия выявляется у 12−17% больных. Как правило, при НАЖБП активность АЛТ и АСТ не превышает верхнюю границу нормы более чем в 4−5 раз. В большинстве случаев уровень АЛТ доминирует над уровнем АСТ, но при трансформации НАСГ в ЦП наблюдается совершенная противоположность: преобладание АСТ над АЛТ, при этом соотношение АСТ/АЛТ редко составляет более 2. Степень повышения сывороточных аминотрансфераз не имеет достоверной связи с выраженностью стеатоза и фиброза печени. Повышение активности ЩФ, ГГТП и билирубина, как правило, отмечается не более чем в 2 раза.

При формировании ЦП выявляются лабораторные признаки снижения белково-синтетической функции печени: снижение уровня общего белка, альбумина, холестерина, холинэстеразы и протромбинового индекса. Наличие гипоальбуминемии у больных НАСГ без трансформации в ЦП возможно у больных с диабетической нефропатией.

У 10−25% больных НАЖБП выявляется повышенный уровень гамма-глобулинов и антинуклеарный фактор в различном титре, патогенетическое значение которых в настоящее время не установлено.

Кроме того, спутником больных НАЖБП служит дислипидемия, диагностически значимые отклонения — гипертриглицеридемия (1,7 ммоль/л) и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л у мужчин и менее 1,0 ммоль/л у женщин.

E. Powell et al. предложили следующие диагностические критерии НАЖБП:

• · морфологические признаки стеатоза или стеатогепатита;
• · отсутствие злоупотребления алкоголя;
• · отрицательные маркеры вирусов гепатитов В, С и D.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени позволяет верифицировать наличие гепатомегалии, косвенно оценить степень выраженности стеатоза печени, а также выявить признаки формирования портальной гипертензии. УЗ-признаками НАЖБП служат: диффузное увеличение «яркости» печеночной паренхимы, при этом эхогенность печени превышает эхогенность почек; нечеткость сосудистого рисунка и дистальное затухание эхо-сигнала. Если содержание жира в печени превышает 30%, то метод УЗИ характеризуется высокой диагностической точностью в выявлении НАЖБП: специфичность составляет 89% и чувствительность — 93%.

Компьютерная томография (КТ) печени также направлена на косвенную оценку степени стеатоза. Основными КТ-признаками НАЖБП являются следующие параметры: снижение рентгенологической плотности печени на 3−5 HU (норма 50−75 HU); рентгенологическая плотность печени меньше рентгенологической плотности селезенки; более высокая плотность внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен по сравнению с плотностью печеночной ткани.

Магнитно-резонансная томография печени с использованием фазового контраста позволяет оценить количественное содержание жировой ткани. Очаги снижения интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях могут свидетельствовать о локальном накоплении жира в печени.

Биопсия печени и морфологическое исследование ткани печени. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики НАЖБП считается пункционная биопсия печени, которая проводится с целью оценки некро-воспалительной активности заболевания, степени стеатоза, стадии и распространенности фиброза печени, а также для контроля эффективности лекарственной терапии. Для морфологической оценки степени активности, степени стеатоза и стадии фиброза печени у больных НАЖБП используется система, предложенная в 1999 году Е.М. punt.

Широко известны два типа морфологической картины стеатоза. Чаще встречается, так называемое крупнокапельное (макровезикулярное) ожирение, для которого характерно наличие одной большой вакуоли жира в гепатоците, оттесняющей его ядро к периферии клетки. Реже наблюдается мелкокапельное (микровезикулярное) ожирение, для которого характерно наличие множества мелких вакуолей жира вокруг ядра гепатоцита, который сохраняет центральное положение в клетке. На практике в ряде случаев параллельно отмечаются признаки обоих типов ожирения.

Морфологическая картина НАСГ характеризуется наличием крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов преимущественно в 3-й зоне ацинуса, имеющей вид крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии клетки. Отмечается также баллонная дистрофия гепатоцитов. Воспалительная реакция, как правило, мягкая, представлена преимущественно внутридольковыми инфильтратами (более выраженными, чем инфильтрация портальных трактов), состоящими из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов. Тельца Меллори обнаруживаются не во всех случаях и в количестве меньшем, чем при алкогольном гепатите. Фиброз (перисинусоидальный и перицеллюлярный) в ранней стадии выявляется в 3-й зоне ацинуса и может прогрессировать с образованием септ и формированием цирроза.

Менее значимые для диагностики морфологические особенности НАСГ включают: жировые кисты, «оптически пустые» ядра гепатоцитов, липогранулемы, мегамитохондрии в гепатоцитах, небольшое отложение железа в 1-й зоне ацинуса. Не установлено достоверной связи между содержанием железа в печени больных НАЖБП и степенью гистологической активности и стадией фиброза. При выявлении мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, преобладании портального воспаления и/или фиброза над лобулярным, отсутствии перисинусоидального фиброза в 3-й зоне ацинуса, холангита или пролиферации желчных протоков, признаков вено-окклюзионной болезни диагноз НАСГ сомнителен.

Важно, что 4 стадия фиброза печени по системе E.M. punt — ЦП сопровождается значительным уменьшением содержания жира в гепатоцитах при сохранении баллонной дистрофии. Кроме того, возможно изменение соотношения «лобулярное/портальное воспаление», что значительно затрудняет диагностику НАСГ с исходом в ЦП. В конечной стадии маркеры, позволяющие верифицировать НАСГ с исходом в ЦП, достаточно сомнительны и трудно доказуемы.

В 2005 году эксперты-морфологи Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK, США) предложили единую шкалу оценки НАЖБП — систему D.Е. Kleiner «CRN». В основе этой системы лежит классификации жирового гепатоза С.А. Matteoni (1999) и система оценки стеатоза и фиброза печени E.M. punt (1999).

Пункционная биопсия печени, оставаясь «золотым стандартом» диагностики НАЖБП, представляет собой инвазивную процедуру, которая проводится в госпитальных условиях, имеет ряд противопоказаний и сопряжена с риском осложнений вплоть до летальных исходов. Это послужило основанием для создания методов неинвазивной оценки хронических диффузных заболеваний печени.

Для верификации НАЖБП разработан ряд неинвазивных диагностических методик, которые позволяют оценить степень выраженности некро-воспалительной активности, степень стеатоза и стадию фиброза печени:

· Диагностическая панель «ФиброМакс» (в частности, АктиТест, ФиброТест, СтеатоТест и НэшТест).

ФиброТест предназначен для диагностики фиброза печени, в состав этого теста входит 5 биохимических показателей: б2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТП, общий билирубин, которые связаны в дискриминантную функцию.

АктиТест оценивает степень некро-воспалительной реакции в ткани печени и включает перечисленные выше 5 компонентов и дополнительно АЛТ, связанные в дискриминантную функцию.

СтеатоТест оценивает в процентном отношении количественное содержание жировой ткани в печени. Компоненты этого теста представлены показателями АктиТеста, а также глюкозой, триглицеридами, холестерином и весом больного.

НэшТест разработан с целью диагностики НАСГ у больных с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, сахарным диабетом или гиперлипидемией. Компоненты этого теста включают все показатели СтеатоТеста и уровень АСТ, связанными в дискриминантную функцию.

Из представленных биохимических показателей, с учетом пола, возраста, роста и веса пациента, на основании математического анализа рассчитываются индексы, соответствующие определенной степени некро-воспалительной реакции, степени стеатоза, стадии фиброза и выраженности НАСГ.

• · Диагностическая панель СтеатоСкрин. Эта методика позволяет выявить риск развития фиброза и выраженность стеатоза печени у больных НАЖБП.
• · Эластография печени. Эта методика проводится на аппарате «ФиброСкан» и позволяет оценить наличие и степень выраженности фиброза печени.

В рамках Общероссийского национального проекта «Дни заботы о печени» проведено обследование на аппарате «ФиброСкан» 55 участников акции — жителей г. Москвы и Московской области. Средний возраст участников проекта составил 35±17 лет. Распределение по полу: 22 мужчины и 33 женщины. Распределение по ИМТ: 18−25 кг/м2 — 34 человека, 25−30 кг/м2 — 17 человек, более 30 кг/м2 — 4 человека. По данным эластографии печени: F0 (отсутствие фиброза печени) выявлено у 31 (56,3%) человека, F1 (минимальный фиброз) — у 12 (21,9%) человек, F2 (умеренный фиброз) — у 8 (14,5%) человек, F3 (выраженный фиброз) — у 3 (5,5%) человек и F4 (цирроз печени) у 1 (1,8%) человека. По данным проведенного комплексного обследования: 31 (56,3%) человек оказался абсолютно здоровым, однако у 24 (43,7%) выявлена различная патология со стороны печени: маркеры HBV-инфекции выявлены у 5 (9,1%), маркеры HCV-инфекции — у 4 (7,3%) человек. По данным УЗИ органов брюшной полости жировая инфильтрация печени выявлена у 15 (27,3%) человек. Таким образом, у 1/3 участников проекта выявленные при эластографии фиброзные изменения ткани печени рассматривались, как результат НАЖБП.