Методы лечения (консервативные и хирургические)

Базисная терапия. Под базисной терапией понимают комплекс не медикаментозных лечебных мероприятий и фармакотерапевтических средств, применяемых всем больным не осложнённым ИМ, то есть без нарушений сердечного ритма и проводимости, без признаков сердечной недостаточности, шока, воспалительных и аллергических реакций. Обязательными компонентами базисной терапии острого ИМ являются:

• — не медикаментозные мероприятия: постельный режим, диета, уход за больными, включая регуляцию функции кишечника, мочевого пузыря и др.;
• — медикаментозное лечение: антиангинальные средства, нейролептаналгезия, прямые антикоагулянты, средства защиты ишемизированного миокарда и ограничения зоны некроза.

Не медикаментозные мероприятия.

Больные ИМ в первые дни болезни должны соблюдать постельный режим, чтобы значительно уменьшить энергетические траты организма и тем самым снизить нагрузку на сердце, а также потребность миокарда в кислороде.

В остром периоде ИМ больному рекомендуется назначить гипокалорийную (1200−2000 ккал/сут) диету с частым (4−5 раз в сутки) приёмом пищи малыми порциями. Предпочтительны легко усваиваемые, не вызывающие вздутия кишечника продукты в жидкой форме (каши, яйца всмятку, сливочное масло, соки, кисели, суфле, кефир).

Резко ограничивать потребление животных жиров и холестерина нецелесообразно, так как это не в состоянии за 2−3 недели существенно повлиять на коронарный атеросклероз, можно только усилить свойственную этим больным анорексию. Впрочем, принуждение больных к еде также не оправдано. В 1-ю неделю болезни диета обычно соответствует столу № 10.

В последующем она постепенно расширяется и становится близкой столу № 5 по Певзнеру. В общем, при выборе диеты всегда следует считаться, особенно у пожилых людей, с сопутствующими нарушениями и болезнями и ограничивать диету. миокард кровоснабжение артерия Медикаментозные мероприятия.

Антиангинальные средства. Из множества антиангинальных препаратов (нитратов, производных пурина, фенотеазина, хромена, пиримидина и гексобендина, хромонофлавинов, блокаторов и активаторов в-адренергических рецептов, антигипоксантов, анаболических, антибрадикининовых и антитиреоидных средств, и др.) наиболее эффективны препараты только трёх групп: нитраты, в-адреноблокаторы и антогонисты кальция.

В последние годы благодаря новым исследованиям (радиоизотопным, эхокардио-, коронарографическим и др.) были существенно дополнены, уточнены и во многих аспектах пересмотрены механизмы антиангинального действия нитратов, уже более 100 лет используемые для лечения стенокардии. Антиангинальный эффект нитроглицерина суммируется из его воздействий на переферические, центральные и непосредственно на коронарные сосуды. Первое действие нитроглицерина заключается в общей релаксации гладкой мускулатуры стенки кровеносных сосудов, больше в венозном, чем в артериальном русле. Вследствие этого кровь депонируется в венозных сосудах, снижаются ЦВД, венозный возврат к сердцу и в итоге — преднагрузка на сердце. Между тем из-за расширения артериол снижается систолическое АД, а значит, и постнагрузка на сердце.

Обоими этими переферическими механизмами облегчается внешняя работа сердца, уменьшаются напряжение миокарда и потребление кислорода миокардом и существенно улучшается гемодинамика: снижается конечный диастолический объём желудочков и давление в них, диастолическое давление в правом предсердии и лёгочной артерии.

В первые часы болезни для купирования болевого приступа всегда (если нет индивидуальной непереносимости!) предпочтительнее назначать нитроглицерин внутривенно или сублингвально. В последующие дни лечение можно продолжить пролонгированными препаратами нитроглицерина или органических нитратов.

в-адреноблокаторы обладают многосторонним действием на организм человека, так как они вмешиваются в интимные механизмы передачи нервного импульса с постсинаптических окончаний симпатической нервной системы на в-адренергические рецепторы исполнительных органов (сердца, кровеносных сосудов, почек, бронхов и др.).

Больным с чёткими признаками сердечной недостаточности, гипотензией и нарушением атриовентрикулярной проводимости, синдромом слабости синусового узла и сахарным диабетом с явлениями гипогликемии в-адреноблокаторы противопоказаны.

Антогонисты кальция блокируют «медленный», входящий в мышечные клетки, ток кальция. Наиболее чувствительны к ним миоциты стенок коронарных и церебральных сосудов, так как содержат немного внутриклеточного и связанного с мембранами кальция и весьма зависимы от экстрацеллюлярного кальция. Что же касается миоцитов кровеносных сосудов других областей и волокон миокарда, то внутри клеточного и связанного с мембранами кальция у них намного больше.

Они менее зависимы от внеклеточного кальция и, следовательно, малочувствительны к этим препаратам.

В работе обычно придерживаются трёхступенчатой тактической схемы последовательного усиления антиангинальной терапии больных нестабильной стенокардией и ИМ, по которой переход на следующую ступень осуществляется только при неэффективности предыдущей:

I ступень — замещение орально или сублингвально принимаемых больным нитратов на внутривенные капельные инфузии нитроглицерина с продолжением приёма в-адреноблокаторов или антагонистов кальция в прежних поддерживающих дозах, титрование дозы в зависимостиот гемодинамических показателей (АД, ЧСС, ЦВД);

II степень — добавление на фоне инфузии нитроглицерина и приёма в-адреноблокаторов в поддерживающих дозах антагонистов кальция;

III степень — наращивание дозы в-адреноблокаторов при тахикардии в покое и (или) артериальной гипертензии.

Нейролептаналгезия. Приблизительно только у ј больных МИМ удаётся купировать болевой приступ антиангинальными средствами. Большинству больных ИМ для снятия боли приходится прибегать к другим экстренным мерам. Их важность обусловлена тем, что вследствие болевого стресса в сочетании с психическим возбуждением и страхом смерти активируется симпатоадреналовая система организма с повышением уровня катехоламинов и свободных жирных кислот в крови.

Это приводит к тахикардии, аритмиям, повышению потребности миокарда в кислороде и нарушению метаболизма миокарда. В итоге расширяется зона некроза. Создаётся своего рода «порочный круг»: ангинозное состояние порождает боль и страх, которые, в свою очередь, вследствие усиления работы сердца и повышения потребности миокарда в кислороде утяжеляют ангинозное состояние и увеличивают зону некроза.

Наиболее оптимальный вариант патогенетической терапии — разрыв такого круга путём действия на оба пусковых фактора: болевой и эмоциональный (страх и возбуждение) нейролептаналгезией — комбинированным назначением нейролептиков и анальгетиков.

Суммируя эффективность всех описанных в литературе и апробированных в клинических условиях комбинаций, можно получить 14 вариантов нейролептаналгезии.

Антикоагулянты и антиагреганты. Теоретической предпосылкой для антикоагулянтной терапии служит определяемый у большинства больных гиперкоагуляционный синдром с повышением активности прокоагулянтов и одновременным усилением функций противосвёртывающей системы крови. Тем самым создаются условия для возникновения или прогрессирования коронаротромбоза, пристеночного тромбоза в полостях сердца, тромбоэмболий артерий большого и малого кругов кровообращения, флеботромбозов. Развивающиеся тромбоэмболические осложнения существенно отягощают прогноз и увеличивают вероятность летального исхода ИМ. Подавляющее большинство отечественных клиницистов придерживаются мнения, что антикоагулянтная и тромболитическая терапия необходима всем больным КИМ и ТИМ, разумеется, если нет противопоказаний. Некоторые исследователи рекомендуют взамен антикоагулянтов, а в единичных случаях — в дополнение к ним средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты): ацетилсалициловую кислоту, сульфинпиразон, дипиридамол, тиклопидин.