Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. и симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предвиденной и внезапной. Предвиденная остановка сердца может наблюдаться в терминальном состоянии, под которым подразумевают период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее воздействие (травму, переохлаждение, перегрев, отравление и т. д.). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождается остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания связанная с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, включающему следующий комплекс мероприятий: остановка сердце реанимация дефибрилляция.

• 1. Опускают головной конец кровати, приподнимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове.
• 2. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка запрокидывают голову назад, приподнимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкие ребенка (1 — 1,5 с на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, что резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувание проводят любым методом — «изо рта в рот», «рот — маска» либо используют дыхательные приспособления «мешок — маска», «мех — маска». Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им более целесообразное анатомическое расположение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20 — 30 в 1 мин.
• 3. Используя 2 или 3 пальца правой руки, надавливают на грудину в месте, расположенном на 1,5 — 2 см ниже пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста надавливания на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины внутрь составляет от 0,5 до 2,5 см, частота надавливаний не менее 100 раз в 1 мин, соотношение надавливаний и искусственного дыхания — 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, либо подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлем асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, что повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации — появление отчетливой пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно произвести экстренную интубацию трахеи и насадить ЭКГ-контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне проводимого массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), затем натрия гидрокарбонат — по 1 — 2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как к крайней мере прибегают к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в настоящее время поставлена под сомнение. Для поддержания сердечной деятельности после ее возобновления вводят допамин или добутамин (добутрекс) — по 2 — 20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин — по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 с). При необходимости ее делают повторно — 3 — 5 Вт/кг в 1 с.

Поддерживающая терапия заключается в использовании ИВЛ в режиме постоянного или переменного положительного давления на выходе для поддержания Ра0₂ на уровне 9,3 — 13,3 кПа (70 — 100 мм рт.ст.) и РаСО₂ в пределах 3,7−4 кПа (28−30 мм рт.ст.). При брадикардии вводят изопротеренол — по 0,05 — 1,5 мкг/кг в 1 мин, при его неэффективности используют искусственный водитель ритма. Если реанимация продолжается более 15 мин или дореанимационный период длится более 2 мин, то проводят мероприятия, направленные на профилактику отека мозга. Вводят маннитол — по 1 г/кг, дексазон — по 1 мг/кг с интервалом в 6 ч. Целесообразна гипервентиляция для достижения РаС0₂ в пределах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Нифедипин вводят в дозе 1 мг/кг в течение иервьгх суток под контролем артериального давления. Назначают тиопентал-натрий — по 3 — 5 мг/кг внутривенно под контролем частоты дыхания (следует помнить об отрицательном инотропном действии препарата). Обязателен мониторинг жизненно важных показателей пульса, ЦВД, артериального давления, температуры тела. Очень важен контроль мочеиспускания и состояния сознания. ЭЭГ-контроль и ЭКГ-мониторинг осуществляют до стабилизации сердечной деятельности и дыхания.

Противопоказания к проведению реанимации:

• 1. Терминальные состояния вследствие инкурабельного заболевания.
• 2. Тяжелые необратимые заболевания и поражения головного мозга, эспитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Госпитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10% всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.

Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма.

Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.

При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.

При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.

Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.

Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.

Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1−2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция — компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 — 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.

Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.

Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5%), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.

Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 — 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25% растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.

Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.