Физические нагрузки при сахарном диабете

Физические нагрузки при сахарном диабете

Физические нагрузки входят в комплекс современного лечения сахарного диабета, так как они повышают чувствительность тканей к инсулину, усиливая как его действие, так и действие глюкозоснижающих таблеток. Они положительно влияют на липидный обмен и свертывающую систему крови, улучшают деятельность сердечно-сосудистой системы, несколько снижают повышенное артериальное давление, уменьшают риск развития диабетических макро-и микроангиопатий.

Физические нагрузки способствуют снижению массы тела при ожирении, (если больной не переедает после таких нагрузок, нередко улучшающих аппетит). У пожилых людей с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением установлено, что при повышении физической активности (прогулки слегка ускоренным шагом в течение 30 мин 4 — 6 раз в неделю) возрастает чувствительность тканей к инсулину даже без снижения избытка массы тела.

По «Стандартам медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом» (2003) Американской диабетической ассоциацией, регулярная физическая активность рекомендована всем больным сахарным диабетом, но с учетом их состояния и сопутствующих заболеваний и хронических осложнений — диабетической нейропатии, ретинопатии, синдрома диабетической стопы. При указанных осложнениях вид, интенсивность и объем физических нагрузок существенно изменяются.

При мышечной работе энергетическим ресурсом служит глюкоза. В первую очередь расходуется та глюкоза, которая в виде гликогена накапливается в мышцах. Затем используется глюкоза, которая в виде гликогена хранится в печени. Если мышцы расходуют глюкозу быстрее, чем она поступает из печени, или резервы гликогена исчерпаны, уровень глюкозы в крови снижается. У здорового человека поджелудочная железа в этом случае выделяет меньшее количество инсулина, что предотвращает чрезмерное снижение концентрации глюкозы в крови. Естественно, что у больного, которому вводится инсулин, эти процессы не скоординированы. Поэтому физическая нагрузка может вызвать гипогликемию.

Понятие «физические нагрузки» широко: от домашней работы с помощью пылесоса или стиральной машины до генеральной уборки квартиры с мытьем полов, от спокойной прогулки до многочасовой работы на пригородном участке или беге на лыжах. Физической нагрузкой является и сексуальная активность. Этому виду нагрузки обычно уделяют мало внимания, хотя энерготраты и расход глюкозы при них весьма значительны.

Больной сахарным диабетом может заниматься многими видами любительского спорта. При стабильном течении болезни допустимы пеший туризм, игры с мячом, бадминтон, гимнастические упражнения, плавание, катание на велосипеде, коньках и лыжах (предпочтительно на короткие расстояния) и т. д.

Не рекомендуются связанные с неконтролируемыми ситуациями подводное плавание, альпинизм, авто-, мотои авиаспорт, а также бокс, борьба, бег на длинные дистанции, лыжные гонки и ряд других видов спорта, требующих высокого напряжения с большими затратами энергии и ее источника — глюкозы.

Имеет значение, с одной стороны, длительность и интенсивность физических нагрузок, с другой — исходный уровень глюкозы в крови, который определяется дозой инсулина или глюкозоснижающих таблетированных препаратов и количеством съеденных углеводов. Имеет значение и тренированность организма: чем она выше, тем экономичнее используется энергия при физических нагрузках, особенно спортивных. Установлено, что если эффективность использования энергии у начинающих спортсменов принять за 100%, то у мастеров спорта она составляет 240%. У последних меньший расход энергии обусловлен профессиональными навыками, позволяющими избегать ненужных движений и приемов.

Для больных сахарным диабетом целесообразны, главным образом, умеренные и дозированные физические нагрузки. Надо учитывать, что если до начала интенсивной или продолжительной нагрузки у больного была умеренная гипергликемия, то можно ожидать положительный эффект в отношении уровня глюкозы в крови. Если же у него была близкая к нормальным показателям концентрация глюкозы в крови, то излишняя нагрузка может привести к гипогликемическим состояниям.

Отсюда вытекает необходимость, во-первых — дозированных физических нагрузок, во-вторых — соответствующих изменений питания для предупреждения возможных гипогликемических состояний.

Американские эндокринологи подчеркивают различия в питании больных сахарным диабетом, получающих инсулин, при внезапных кратковременных физических нагрузках и продолжительных плановых. Интенсивные кратковременные нагрузки, как правило, требуют дополнительного приема быстро усваивающихся углеводов, тогда как длительная умеренная нагрузка требует добавочных доз инсулина и увеличения потребления углеводов, белков и жиров, то есть смешанной пищи. В зависимости от индивидуальных колебаний обмена веществ, одни больные нуждаются в дополнительном приеме пищи до, а другие — после физической нагрузки. Контролем служат уровни гликемии.

При продолжительной плановой нагрузке надо учитывать, что чем она продолжительнее, тем вероятнее возникновение отсроченной гипогликемии в течение нескольких часов после нагрузки. Риск гипогликемии еще более повышается, если физические нагрузки имели место на свежем воздухе. Зная эти обстоятельства, больной должен наметить дополнительный прием пищи через некоторое время после активной работы.

Разработаны ориентировочные, но наглядные представления о влиянии физических нагрузок на уровень глюкозы в крови (табл. 50) и планирования инсулинотерапии и питания при физических нагрузках (табл. 51). Ориентировочность представленных в указанных таблицах данных объясняется как индивидуальными особенностями больного, так и усредненной оценкой интенсивности физических нагрузок.

Представленные ниже рекомендации известных эндокринологов И. И. Дедова и В. В. Фадеева:

• — При длительной физической нагрузке (ходьба на лыжах, генеральная уборка квартиры и др.) надо снизить суточную дозу инсулина на 50%. Потребность в углеводах составит 30 —40 г в час. При двукратном снижении дозы инсулина необходимо дополнительное потребление углеводов из расчета 3 «хлебные единицы» (ХЕ) в час (т. е. 35 г углеводов в час) или 1 ХЕ (12 г углеводов) за 20 минут. После прекращения нагрузки нужна пища, содержащая углеводы на 1 —3 ХЕ.
• — При короткой, но интенсивной нагрузке (быстрое плавание, быстрый бег, быстрая езда на велосипеде и др.) надо, сохраняя прежнюю дозу инсулина, дополнительно принять 35 — 60 г углеводов, т. е. 3 — 5 ХЕ. В зависимости от интенсивности нагрузки это можно делать как до, так и после нее.
• — После занятий спортом или другого вида физической нагрузки потребность в инсулине оказывается сниженной на протяжении последующих 17 — 24 часов — в первые часы примерно на 50%, затем на 20%.
• — При гликемии более 14 ммоль/л физические нагрузки противопоказаны.

Таким образом, высокие физические нагрузки требуют определения до и после них концентрации глюкозы в крови. Важно измерение уровня гликемии, если очень жарко или, наоборот, холодно. Это объясняется тем, что высокая или низкая температура воздуха изменяет характер всасывания инсулина после его введения.

Гипергликемия, выделение глюкозы с мочой (глюкозурия) и тем более появление ацетона в моче (ацетонурия) во время и/или после физической нагрузки свидетельствуют о дефиците инсулина и преобладании процесса продукции глюкозы печенью над утилизацией глюкозы тканями. В данной ситуации нужно повысить содержание инсулина в крови и снизить или ликвидировать гипергликемию путем:

• — повышения дозы инсулина, активно действующего в часы физической нагрузки;
• — введение дополнительной «подколки» инсулина короткого действия перед физической нагрузкой;
• — изменения количества углеводной пищи перед физической нагрузкой;
• — изменения места инъекций инсулина.

Больному с дефицитом массы тела целесообразно увеличить дозы инсулина, а при избыточной массе тела — уменьшить количество углеводов.

При оценке данных контроля уровня гликемии следует знать, что у некоторых больных после физической нагрузки гипергликемия может быть следствием не дефицита, а напротив, избыточной дозы введенного инсулина. Это явление получило название «постгипогликемической гипергликемии», то есть увеличения уровня глюкозы в крови после ее низкого уровня. В связи с этим большое значение имеет самооценка больным своего состояния на выявление признаков гипогликемии во время физической нагрузки, но особенно — возможность непосредственного определения уровня глюкозы в крови.

Уровень инсулина в крови и, следовательно, эффективность физической нагрузки зависят от места введения инсулина, который будет проявлять свое действие в период нагрузки. Известно, что в области активно работающих мышц всасывание инсулина идет значительно интенсивнее и уровень инсулина в крови при введении препарата в работающие участки тела (например, бедро при ходьбе, беге или езде на велосипеде) будет существенно выше. В свою очередь, выбор места инъекции зависит от желания достичь определенной степени «инсулинизации»: если известно или предполагается, что уровень инсулина в крови во время физических нагрузок недостаточен, то вводят инсулин вблизи работающих мышц. Если же уровень инсулина в крови достаточен, инъекции делают в те участки тела, мышцы которых не работают при данном виде нагрузки, — в руку при беге или под кожу живота при игре в теннис.

Важен и вид применяемого инсулина. Так, больным сахарным диабетом 1-го типа на фоне введения на ночь длительно действующего инсулина целесообразно вводить перед приемом пищи быстродействующий инсулин лизпро. Этот вид инсулина быстро ликвидирует гипергликемию после еды и уменьшает частоту случаев последующей гипогликемии во время физических нагрузок. Разумеется, необходим подбор доз инсулина лизпро с учетом того, что обычная его доза соответствует 1,1 Ед на 10 г быстроусвояемых углеводов. Сокращение дозы лизпро перед ожидаемой физической нагрузкой резко уменьшает возможность развития гипогликемии. сахарный диабет глюкоза гипергликемия Разные больные сахарным диабетом совершенно по-разному реагируют на занятия спортом. Поэтому каждый больной должен выработать свои собственные подходы к контролю влияния спортивных нагрузок на показатели течения диабета. При занятиях спортом должна быть тщательно отрегулирована доза введенного инсулина, чтобы предотвратить гипогликемические состояния или диабетический кетоацидоз.

Ниже представлены советы диабетологов Дании, адресованные молодым людям с сахарным диабетом 1-го типа, которые хотят заниматься спортом.

• 1. Определение уровня глюкозы в крови (гликемии)
• 2. Питание
• 3.

  Введение

  инсулина

Выполнение всех перечисленных выше взаимосвязанных рекомендаций — нелегкая задача. Надо иметь ввиду и непредсказуемый уровень спортивной активности, особенно в командных игровых видах спорта (волейбол, футбол, баскетбол и др.), даже если игры не имеют статуса соревнований. Может возникнуть ситуация, когда планирование доз вводимого инсулина и питания в сочетании с самоконтролем уровня гликемии будут ухудшать качество жизни, несмотря на моральное удовлетворение от занятий избранным спортом. Поэтому при выборе желаемого вида спорта (кроме, безусловно, противопоказанных при диабете) молодой человек должен взвесить все «за» и «против» при обязательной консультации с врачом — эндокринологом.

У пожилых людей сахарный диабет 2-го типа в большинстве случаев сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы разной степени выраженности. Повышение физической активности вошло в современные отечественные и зарубежные стандарты лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и даже (вопреки прежним рекомендациям) хронической сердечной недостаточности. Однако при этих сопутствующих диабету заболеваниях не следует излишне увлекаться физическими нагрузками.

Исследования последних лет в Центре профилактической медицины Минздрава России показали, что при любых физических нагрузках высокой интенсивности ухудшается липидный обмен (повышается содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов), что способствует прогрессированию атеросклероза. Положительное воздействие на липидный обмен выявлено главным образом при умеренных физических нагрузках.

Людям среднего и пожилого возраста с сахарным диабетом в сочетании с ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертензией рекомендуются физические нагрузки только умеренной интенсивности: 3−5 раз в неделю по 30 — 45 минут слегка ускоренная ходьба (но не бег «трусцой»), спокойная езда на велосипеде, плавание и т. д.