Понятие о сердечных гликозидах. 
Строение и классификация

Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием и используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Все сердечные гликозиды состоят из двух частей: сахаристой — гликона и несахаристой — агликона (или генина). Сахаристая часть молекулы влияет на всасывание, проникновение через мембраны и фиксацию препаратов тканями. Генин имеет стероидную структуру и является носителем специфических свойств сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды не имеют равных себе синтетических заменителей. Растения являются единственным источникам их выделения для последующего получения лекарственных препаратов.

Сердечные гликозиды принято подразделять на: полярные (коргликон, строфантин), умеренно полярные (целанид, дигоксин), и неполярные (дигитоксин).

Полярные сердечные гликозиды плохо растворяются в липидах, поэтому медленно всасываются в желудочно-кишечном тракте. Однако они хорошо растворимы в воде и почти не связываются с белками плазмы, легко выделяются почками, обладают наименьшей длительностью действия с преобладанием систолического эффекта. Умеренно полярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и воде, хорошо всасываются в ЖКТ, умеренно связываются с белками плазмы и выделяются почками. Продолжительность их действия от 5 до 7 дней. Неполярные сердечные гликозиды плохо растворяются в воде, практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, прочно связываются с белками плазмы, выделяются в основном с желчью и повторно реабсорбируются (возможность кумуляции). Обладают максимальной продолжительностью действия 2−3 недели, и наибольшей выраженностью диастолического эффекта.

Классификация сердечных гликозидов по происхождению:

• · гликозиды наперстянки пурпуровой — кордигит, дигитоксин.
• · гликозиды наперстянки шерстистой — дигоксин, медилазид, целанид, лантозид.
• · гликозиды наперстянки ржавой — дигален-нео.
• · гликозиды горицвета — трава горицвета весеннего, адонизид.
• · гликозиды строфанта — строфантин К, строфантидина ацетат.
• · гликозиды ландыша — настойка ландыша, коргликон.
• · гликозиды желтушника — кардиовален.
• · гликозиды морского лука — талузин, клифт.

В зависимости от заместителя в положении С-10 сердечные гликозиды подразделяются на две подгруппы:

Подгруппа наперстянки: к ним относятся гликозиды или кардиостероиды, агликоны, которых в положении 10 имеют метильную группу (—СН3), например, дигитоксигенин. Гликозиды этой подгруппы медленно всасываются и медленно выводятся из организма, обладают сильным кумулятивным действием.

Подгруппа строфанта: к ним относятся гликозиды или кардиостероиды, агликоны которых в положении 10 имеют альдегидную группу (-СНО), например, строфантидин, или оксиметильную (-СН2 ОН), например, строфантидол. Гликозиды этой подгруппы быстро всасываются и выводятся из организма, практически не обладают кумулятивным действием, поэтому их действие наступает быстро.

Сердечные гликозиды также классифицируют по количеству сахарных остатков в углеводной части молекулы:

• · Монозиды
• · Биозиды
• · Триозиды

Сердечные гликозиды легко могут подвергаться гидролизу — кислотному, щелочному и ферментативному. В случае ферментативного имеет место ступенчатое расщепление. В соответствии с этим сердечные гликозиды делят на первичные, вторичные и т. д.

Фармакологическая классификация:

• 1. Гликозиды длительного действия. Максимальный эффект при приеме внутрь развивается спустя 8−12 часов и продолжается до 10 дней и более. При внутривенном введении действие препарата начинается через 30−90 минут, максимальный эффект проявляется через 4−8 часов. К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной (дигитоксин).
• 2. Гликозиды средней продолжительности действия. Максимальный эффект проявляется спустя 5−6 часов и длится в течение 2−3 дней. При внутривенном введении эффект наступает через 15−30 минут, максимальный эффект проявляется через 2−3 часа. К этой группе относятся гликозиды наперстянки шерстистой, гликозиды наперстянки ржавой и горицвета.
• 3. Гликозиды быстрого и короткого действия — это препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно, эффект наступает спустя 7−10 минут. Максимальное действие проявляется через 1−1,5 часа и длится до 12−24 часов. К этой группе относятся гликозиды строфанта и ландыша, практически не обладающие кумулятивными свойствами.

В основе кардиотонического действия гликозидов лежат сложные биохимические изменения в сердечной мышце, направленные на нормализацию нарушенного энергетического и электролитного обмена. Гликозиды способствуют накоплению гликогена в миокарде, а также усвоению АТФ и креатинфос-фата, которые являются главными источниками энергии мышечных сокращений. Кроме того, гликозиды способствуют уменьшению содержания ионов K+ и увеличению содержания ионов Ca2+ в мышечных клетках сердца, что приводит к усилению сокращения мышечных волокон.

Характерное влияние гликозидов на сердце связано с наличием в молекуле — агликона. Сахаристая часть молекулы (гликон) влияет на степень растворимости, проницаемости через клеточные мембраны и способности связываться с белками крови.

Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов объясняют их ингибирующим влиянием на транспортную Na+, К+, АТФ-азу мембран мышечных клеток. Это приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов Na+ и снижению ионов К+. При этом возрастает поступление в клетку ионов кальция и освобождение ионов Ca2+ из саркоплазматической сети. Свободные ионы Ca2+ взаимодействуют с тропониновым комплексом и устраняют его тормозящее влияние на сократительные белки кардиомиоцитов. Таким образом, создаются условия для взаимодействия актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда.

Важным фактором в механизме кардиотонического действия гликозидов является то, что усиление сердечных сокращений не сопровождается увеличением потребления кислорода. В этом плане сердечные гликозиды принципиально отличаются от кардиостимулирующих средств (например адреналина), которые резко усиливают потребление кислорода и вызывают истощение энергетических запасов сердечной мышцы.

Еще одним ценным свойством сердечных гликозидов является их способность уменьшить частоту сердечных сокращений. При сердечной недостаточности частота его сокращений, как правило, увеличена. Урежение сердечных сокращений происходит за счет удлинения диастолы, т. е. периода сердечного отдыха, что благотворно влияет на восстановление сил сердечных сокращений. Механизм этого действия можно объяснить рефлекторным возбуждением блуждающего нерва.

Таким образом, способность гликозидов усиливать систолу и увеличивать диастолу является главным фактором их благотворного действия при сердечно-сосудистой недостаточности. Это ведет к улучшению общего кровообращения, уменьшению застойных явлений, одышки, устранению отеков и улучшению функций всех органов.

Помимо отмеченных выше основных свойств, сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца и повышать возбудимость и автоматизм миокарда. Эти явления ясно выражены при передозировке и кумуляции. При назначении терапевтических доз гликозидов некоторое замедление проводимости импульсов может оказаться полезным, например, при некоторых формах аритмий. Однако в токсических дозах гликозиды вызывают полную блокаду проведения импульсов между предсердиями и желудочками, а в результате повышения возбудимости сердца — экстрасистолы (внеочередные сокращения).

Действие сердечных гликозидов при сердечной недостаточности.