Техника операции. 
Этиология и патогенез

Для уточнения показаний к остеотомии и ее перспектив весьма важно иметь хороший профильный (по Лауэнштейну) рентгенологический снимок, по которому можно судить о ротации и необходимости коррекции шеечно-диафизарного угла. Более того, получают наглядную информацию, как будет выглядеть головка бедра после остеотомии и ротации под углом 90° кзади. Естественно, что при рентгенографии в этой позиции головка бедра будет расположена в нижнем квадранте вертлужной впадины под шейкой бедра. Но нетрудно представить, что после ротации в противоположном направлении (на 90° кпереди) головка бедра будет установлена под сводом вертлужной впадины, но уже над шейкой бедра. Это изображение можно получить, установив рентгенограмму «вверх ногами». Вид головки бедра на фасной рентгенограмме является эталоном конечного результата операции.

Операция выполняется в положении больного на здоровом боку.

Доступ — наружный бокаловидный (по Олье—Мерфи—-Лексеру), обеспечивающий оптимальный обзор раны. Выделяется вертельная область бедра. Отсекается, не «зарываясь» в вертельную ямку, большой вертел и отводится кверху вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Предварительно следует отсечь сухожилие грушевидной мышцы, которое может значительно ограничивать мобильность вертела. Спереди и сзади обнажается капсула тазобедренного сустава. Передняя часть капсулы выделяется без дополнительного рассечения мышц. У верхушки малого вертела рассекается сухожилие m. iliopsoas. При этом следует соблюдать осторожность, так как сзади него проходит медиальная огибающая бедро артерия.

Задняя часть капсулы выделяется после рассечения наружных ротаторов бедра. Как известно, здесь расположена внутренняя запирательная мышца. К ней сверху и снизу присоединяются верхняя и нижняя близнечные мышцы. Сухожилия этих трех мышц прикрепляются в вертельной ямке. Вместе они образуют мышцу, прежде называвшуюся m. rotator triceps. Сухожилия плотно прилегают к капсуле, поэтому на расстоянии 1,0—-1,5 см от вертельной ямки (артерия!) под них рекомендуется завести подъемник, а затем, поставив его на ребро, под контролем глаза рассекать сухожилия. Далее кзади книзу хорошо определяется квадратная мышца бедра. Она полностью перекрывает наружную запирательную мышцу, которая также заканчивается в вертельной ямке. В щели между квадратной и запирательной мышцами в направлении вертельной ямки проходит медиальная огибающая бедро артерия. При форсированной ротации бедра кпереди квадратная мышца натягивается, а ее край сдавливает артерию. С целью профилактики подобного сдавления целесообразно отсечение межвертельного гребня с прикрепляющейся к нему квадратной мышцей, после чего сухожилие наружной запирательной мышцы и медиальная огибающая артерия становятся доступны осмотру. Сухожилие наружной запирательной мышцы также рассекается под контролем глаза.

Вмешательства на мягких тканях — важнейшая составляющая передней ротационной остеотомии, а сохранение в целости и декомпрессия медиальной огибающей бедро артерии — непременное условие для обеспечения питания головки бедра. Как показал опыт, данный объем вмешательства на мягких тканях обеспечивает свободную ротацию центрального фрагмента на 70—75° кпереди без циркулярного рассечения капсулы сустава.

Затем выполнялась корригирующая остеотомия бедра. Согласно расчетам, в шейку и головку бедра вводилась погружная бранша Г-образной пластины с учетом смещения головки кзади. При этом диафизарная бранша пластины была отклонена кпереди на величину планируемой ротации. После выполнения межвертельной остеотомии центральный фрагмент ротировался кпереди. Диафиз бедра фиксировался шурупами к накладной бранше пластины. Большой вертел устанавливался на подготовленную площадку и фиксировался шурупами или специальной конструкцией. Рана дренировалась и послойно ушивалась. Конечность на 2 недели фиксировалась деротационным гипсовым «сапожком», а затем разрешалась ходьба при помощи костылей.

Для иллюстрации приведу одно из наблюдений группы врачей.

Б-ная Л., 15 лет, поступила в клинику 10.11.1995 г. с диагнозом: юношеский эпифизеолиз головки правого бедра. Клиническая картина типична. Рентгенологически (рис. 3, а, б; см. бумажную версию журнала): эпифизарнодиафизарный угол равен 110°, эпифизарный угол — 70°, эпифизарно-шеечный коэффициент — 85, эпифизарный коэффициент — 52 при высоте эпифиза 1,2 см. При рентгенографии по Лауэнштейну (рис. 3, б) параметры головки восстанавливаются до нормальных величин, эпифизарный коэффициент равен 110, высота эпифиза — 2,7 см.

17.11.1995 г. выполнена передняя ротационная остеотомия правого бедра с поворотом на 70° (оператор — проф. А.М. Соколовский). Правильные соотношения в суставе восстановлены, эпифизарно-диафизарный угол равен 135°, эпифизарный угол — 90°, эпифизарный коэффициент — 110, эпифизарно-шеечный коэффициент — 107, высота эпифиза — 2,7 .

Через 1 год и 8 лет с момента операции достигнутые соотношения в суставе сохранены, признаки дегенеративно-дистрофического процесса отсутствуют. Клинико-рентгенологический результат расценен как отличный.