Клиническое значение билиарного сладжа

Клиническое значение билиарного сладжа практикующими врачами, как правило, оценивается недостаточно. Накопленные в настоящее время обширные эпидемиологические исследования свидетельствуют о широком распространении билиарного сладжа. Анализ многочисленных литературных источников показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет:

в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ — 1,7−4%;

среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения — 7−8%;

среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа — 24,4−55%.

Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией. По нашим данным, среди 1500 больных с различной патологией билиарного тракта, обследованных с помощью УЗИ, билиарный сладж выявлен у 613 (41%).

Высокая распространенность билиарного сладжа позволила накопить обширный клинический материал, свидетельствующий об особенностях его клинического течения, прогнозе, осложнениях, что обосновывает необходимость проведения качественной диагностики и эффективной терапии.

Основное клиническое значение билиарного сладжа заключается в том, что он является источником камнеобразования. Однако это отнюдь не означает, что у всех больных с билиарным сладжем обязательно образуются камни. Несмотря на то, что билиарный сладж является исходным материалом для формирования желчных камней, они, по разным оценкам, образуются только у 5−20% пациентов за 1−3-летний период. Это связано с тем, что при исчезновении причин, способствующих образованию сладжа, последний исчезает спонтанно.

Билиарный сладж, содержащий микролиты, может свободно проходить по всей протоковой системе, постоянно раздражая богатую болевыми рецепторами слизистую оболочку желчных путей (особенно сфинктерного аппарата), и обусловливать возникновение болевого синдрома. По последним данным, причиной «необъяснимых» болей в правом подреберье у 83% больных может быть билиарный сладж [4]. Причиной болей при билиарном сладже являются и дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, которые в данной ситуации носят вторичный характер. Так, например, дисфункция сфинктера Одди при билиарном сладже выявляется в 50−93% случаев.

Кроме того, длительная персистенция билиарного сладжа и постоянный пассаж его в двенадцатиперстную кишку может осложняться развитием стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита.

Билиарный сладж (БС) — частая причина билиарного панкреатита. Исследованиями установлено, что частота выявления билиарного сладжа у больных с идиопатическим панкреатитом достаточно высока и, по данным разных авторов, достигает 33−90% [4−6]. Основные причины развития панкреатита при билиарном сладже обусловлены дисфункцией сфинктера Одди, создающей условия для билиарных рефлюксов в протоковую систему поджелудочной железы, стеноз сфинктера Одди и/или панкреатического протока.

Более редкие осложнения билиарного сладжа — развитие острого холецистита, холангита. В отдельных случаях при наличии замазкообразной желчи возможно отключение желчного пузыря вследствие закупорки пузырного протока.

По последним данным японских исследователей, билиарный сладж является маркером раннего рака желчного пузыря. В связи с этим рекомендуется эндоскопическая катетеризация желчного пузыря с цитологическим исследованием билиарного осадка на наличие атипичных клеток.

Клиника В последние годы благодаря широкому применению УЗИ и обширным скрининговым исследованиям, изменилось представление о клинической картине ЖКБ и накоплены определенные сведения о клиническом течении БС. По нашим данным, при БС боли встречаются более чем у половины пациентов, нередко отмечаются симптомы билиарной диспепсии и только в 21% случаев не удается выявить каких-либо жалоб [7,8]. Более яркая клиническая симптоматика при БС по сравнению с холецистолитиазом вполне объяснима. Во-первых, в отличие от желчных конкрементов, БС может свободно проходить по всей протоковой системе, раздражая болевые рецепторы слизистой оболочки желчных путей, особенно дистальных сфинктеров. Во-вторых, сократительная функция желчного пузыря (СФЖП) при БС, как показали исследования, страдает меньше, чем при холецистолитиазе, что способствует постоянной элиминации БС и возникновению болей. Так, коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака при различных формах БС составляет в среднем 31−36% [7].

Причиной абдоминальной боли при билиарной патологии могут быть как функциональные, так и органические заболевания желчного пузыря и желчных путей. Возникновение абдоминальной боли при билиарной патологии обусловлено спазмом гладкой мускулатуры, особенно сфинктерного аппарата билиарного тракта, перерастяжением стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, механического раздражения стенки желчного пузыря и протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. Все эти причины отдельно или в сочетании встречаются и при БС. В зависимости от причины, вызвавшей боли, различается и ее характер. Боли могут возникать спонтанно или усиливаться постепенно, продолжаться в течение нескольких минут или часов, сохраняться длительно или рецидивировать с различной периодичностью, быть локализованными или распространенными.

Кроме того, тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы с органами гастропанкреатодуоденальной зоны и их вовлечение в патологический процесс при БС обусловливает смешанный характер боли и сочетание ее с другой симптоматикой желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, изжогой, чувством переполнения в желудке, поносами, запорами и т. д.).

Следует учитывать, что длительная персистенция БС способствует формированию различных осложнений и обусловливает дополнительный полиморфизм клинической картины.

Таким образом, специфической картины при билиарном сладже не существует. При самостоятельном его течении наиболее частыми симптомами является боль, однако у части больных она может отсутствовать. Сочетание БС с билиарными дисфункциями существенно может менять клиническую симптоматику, а осложнения, развивающиеся при длительной персистенции БС, в большинстве случаев проявляются клиникой этих осложнений.

Диагностика Основным методом диагностики БС является трансабдоминальная ультрасонография (ТУС), которая позволяет судить об эхооднородности желчи. Исследование проводят в положении больного на спине, левом боку и после перемены положения, что дает возможность более четко судить о наличии макроскопически видимых изменениях в пузырной желчи.

Согласно клинической классификации, разработанной Центральным НИИ гастроэнтерологии и рекомендованной III съездом НОГР, предкаменная стадия ЖКБ подразделяется на стадию, при которой ультразвуковое исследование выявляет только неоднородную желчь и стадию сформировавшегося билиарного сладжа. С практической точки зрения наиболее целесообразной является диагностика заболевания на стадии билиарного сладжа.

Мы выделяем 3 основных варианта билиарного сладжа:

Эхонеоднородная желчь со сгустками: эхонеоднородная желчь, с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени и, как правило, расположенных по задней стенке желчного пузыря.

Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ): точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациента.

Замазкообразная желчь: эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

В клинической практике чаще всего встречается вариант билиарного сладжа в виде ВГЧ (около 70%), тогда как частота обнаружения двух других вариантов составляет около 10−12%.

Основным методом диагностики БС является ТУС. Чувствительность трансабдоминальной сонографии в диагностике БС составляет 55−65%, а специфичность — более 90%.

ТУС позволяет изучить состояние стенки желчного пузыря и его сократительную функцию, так как БС часто сопровождается снижением сократительной функции желчного пузыря. При БС в виде ВГЧ стенка желчного пузыря обычно не изменена, при других вариантах могут быть выявлены ультразву-ковые признаки воспаления. Нередко БС сочетается с сетчатой формой холестероза желчного пузыря.

ТУС дает возможность осуществлять динамическое наблюдение за больными с БС, так как у части пациентов БС может спонтанно исчезать. Кроме того, УЗИ является объективным методом контроля за эффективностью терапии.

Для диагностики БС применяют прямое микроскопическое исследование пузырной желчи, хотя этот метод на практике используется реже, чем сонография.

При биохимическом исследовании сыворотки крови примерно у половины больных выявляют повышенные уровни общего холестерина. При биохимическом исследовании пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании, коэффициент холаты/холестерин при наличии БС снижен, а индекс насыщения желчи холестерином, напротив, повышен. Время нуклеации желчи у пациентов с БС меньше, чем у здоровых лиц, но больше, чем при холецистолитиазе.

В патогенезе формирования БС наряду с другими факторами, важную роль играют дисфункции сфинктерного аппарата билиарного тракта. Поэтому при обследовании больного с БС необходимо иметь представление о функциональном состоянии сфинктерного аппарата желчных путей и, в частности, сфинктера Одди.

При метеоризме, выраженной подкожно-жировой клетчатке передней брюшной стенки исследование с помощью трансабдоминальной ультрасонографии может быть затруднено. В этих ситуациях ТУС необходимо дополнить эндоскопической ультрасонографией (ЭУС), информативность которой в диагностике БС существенно выше (чувствительность 92−96%, специфичность — 86−100%). ЭУС показана и в тех случаях, когда имеются трудности в проведении дифференциального диагноза, например, между фиксированным к стенке желчного пузыря сгустком замазкообразной желчи и пристеночными образованиями, в первую очередь опухолевого генеза.

С помощью УЗИ изучают состояние стенки желчного пузыря (наличие холестероза или воспаления), что в ряде случаев может объяснить причину формирования БС. Важно исследование СФЖП. С этой целью изучают базальный объем желчного пузыря и после желчегонного завтрака. В качестве стандартизованного желчегонного завтрака целесообразно использовать 200 мл 1-% сливок. При сохраненной СФЖП коэффициент опорожнения составляет не менее 50%.

Для диагностики БС используются и другие методы. По данным компьютерной томографии у пациентов с БС прозрачность пузырной желчи ниже, чем при нормальной желчи. Для диагностики БС применяют прямое микроскопическое исследование пузырной желчи, хотя этот метод реже применяется на практике, чем сонография.

Несмотря на то, что УЗИ позволяет достаточно точно судить о функциональном состоянии желчного пузыря, диагностика дисфункций сфинктера Одди с помощью УЗИ затруднена. Одним из наиболее информативных методов оценки функционального состояния желчевыводящих путей и биохимического состава желчи является этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ). Применение ЭХДЗ с изучением стимулированного дебита желчи и количества основных ее компонентов дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта и выявлять степень билиарной недостаточности при БС. Исследования показывают, что часто причиной гипокинезии желчного пузыря и, как следствие, причиной формирования БС является гипертонус сфинктера Одди.

Таким образом, в настоящее время имеются все возможности для диагностики БС и дано клиническое обоснование необходимости его элиминации. Эти факты послужили серьезным стимулом для разработки методов терапии при БС.