Пациенты группы низкого риска

Значительная часть пациентов, госпитализированных с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, не связанным с варикозным расширением вен пищевода, имеют низкий риск повторного кровотечения и смерти [43−45]. Результаты рандомизированных и ретроспективных исследований показали, что после эндоскопии пациенты с низким риском могут быть выписаны домой, в зависимости от того, когда было выполнено эндоскопическое исследование [46−50]. Пациенты с низким риском, не соответствующие этим критериям, должны быть госпитализированы для дальнейшего наблюдения.

Медикаментозное лечение

В течение последних 10 лет основной целью медикаментозного лечения пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, не связанным с варикозным расширением вен пищевода, являлось подавление выработки кислоты с применением ингибиторов протонного насоса. Экспериментальные данные показали, что соляная кислота желудка препятствует формированию тромбов, способствует разделению тромбоцитов и фибринолизу [52]. В этой связи угнетение выработки кислоты и повышение уровня внутрижелудочного рН до 6 и выше с поддержанием этого уровня способствует стабильности тромбов, таким образом снижая вероятность повторного кровотечения. Стоит, впрочем, отметить, что такой ориентир внутрижелудочной кислотности является чисто теоретическим и его клиническое значение в лечении ЯК не доказано. Более того, хотя данные клинических исследований подтверждают эффективность болюсного введения с последующей поддерживающей инфузией ингибиторов протонного насоса, последние исследования из Северной Америки показывают, что даже введение этих препаратов в высоких дозах может не позволить поддерживать внутрисосудистый рН на уровне 6 и выше [53]. Применение антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-блокаторов) у пациентов с ЯК не приводит к достоверному улучшению результатов лечения [54], вероятнее всего, вследствие развития фармакологической толерантности к их действию.

Мощные ингибиторы протонного насоса не вызывают развития тахифилаксии и высокоэффективны клинически [55]. Проведенный недавно мета-анализ показал, что применение ингибиторов протонного насоса достоверно снижает риск повторных ЯК (отношение шансов 0,40; 95%-й доверительный интервал (ДИ) от 2,24 до 0,67), необходимость в проведении экстренных оперативных вмешательств (отношение шансов 0,50; 95%-й ДИ от 0,33 до 0,76) и риск смерти (отношение шансов 0,53; 95%-й ДИ от 0,31 до 0,91) [56,57]. Эти данные также подтверждаются клинической практикой [3]. Однако снижение риска прежде всего имеет место в группе пациентов с высоким риском, которым сначала было проведено эндоскопическое лечение, что указывает на то, что медикаментозное лечение является дополнением, но не заменой эндоскопических вмешательств [34,57].

В настоящее время существует лишь ограниченное число данных об эффективности внутривенного введения ингибиторов протонного насоса у пациентов с острым ЯК, полученных в рандомизированных клинических исследованиях, проведенных в США. Недавнее исследование, в котором сравнивалось применение высоких доз ингибиторов протонного насоса с Н2-блокаторами, было остановлено в связи с медленным набором пациентов, и хотя была отмечена тенденция к более высокой эффективности ингибиторов протонной помпы, исследование было недостаточно крупным для того, чтобы это различие достигло степени статистической достоверности [58]. Кроме того, важным является дозирование ингибиторов протонного насоса. Обобщенный анализ 16 рандомизированных исследований, включавший более 3800 пациентов, показал, что введение внутривенного болюса с последующей поддерживающей инфузией является более эффективным, чем только болюс, в отношении снижения вероятности повторного кровотечения и оперативного лечения [59]. В этой связи в настоящее время рекомендуется введение внутривенного болюса ингибитора протонного насоса с последующей поддерживающей инфузией в течение 72 ч после эндоскопического вмешательства, хотя оптимальная доза продолжает оставаться спорной. Также было подтверждено, что применение высоких доз внутривенных ингибиторов протонного насоса является более эффективным и менее дорогостоящим в различных клинических условиях [60,61].

Введение

высоких доз внутривенных ингибиторов протонного насоса до эндоскопического вмешательства не влияет на результаты лечения, хотя оно может привести к отнесению самой язвы к менее опасной форме. Иными словами, пациенты, получившие такое лечение, имеют меньшую вероятность быть отнесенными к группе высокого риска по сравнению с получавшими плацебо (отношение шансов 0,67; 95%-й ДИ от 0,54 до 0,84) [62]. Таким образом, эти пациенты реже нуждаются в выполнении эндоскопических манипуляций с целью гемостаза (19,1 и 28,4%, р=0,007) [63]. Экономическая эффективность подобного применения ингибиторов протонного насоса продолжает оставаться спорной [64,65].

Применение больших доз пероральных ингибиторов протонного насоса при ЯК оказалось эффективным в исследованиях, проведенных в Азии, где отмечалось снижение риска повторных кровотечений (отношение шансов 0,24; 95%-й ДИ от 0,16 до 0,36), оперативных вмешательств (отношение шансов 0,29; 95%-й ДИ от 0,16 до 0,53) и смерти (отношение шансов 0,35; 95%-й ДИ от 0,16 до 0,74) [66]. Впрочем, эти результаты могут быть неприменимы для жителей Северной Америки и Европы в связи с имеющими место различиями в физиологии, фармакологическими особенностями (в метаболизме ингибиторов протонного насоса цитохромами Р-450 2С19, зависящем от генетического полиморфизма), а также в частоте встречаемости Helicobacter pylori, которые могут повышать эффективность указанных препаратов именно среди азиатских пациентов [66]. Необходимы дополнительные данные о сравнительной эффективности внутривенных и пероральных ингибиторов протонного насоса, полученные в рандомизированных клинических исследованиях, проведенных в Западных странах, так как применение пероральных препаратов может обеспечить существенную экономию [61].

Соматостатин и его аналог октреотид угнетают секрецию как кислоты, так и пепсина, а кроме этого, снижают интенсивность кровотока в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. Тем не менее эти препараты не считают стандартным методом лечения пациентов с ЯК в связи с тем, что проведенные рандомизированные исследования не выявили существенного эффекта от их применения как в форме монотерапии, так и в сочетании с Н2-блокаторами [67]. Более того, нет также подтверждений целесообразности применения этих препаратов в качестве дополнения к эндоскопическим вмешательствам.