Современные представления о гломерулонефрите

Гломерулонефрит (ГН) — иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань. Основные клинические типы ГН: острый, хронический и быстропрогрессирующий. ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях: системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите и др.

В этиологии ГН играют роль инфекции (наиболее четко при остром постстрептококковом ГН), токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (атопии), редко — эндогенные антигены — ДНК, мочевая кислота, опухолевые. Этиологический фактор удается установить у 80−70% больных острым ГН и у 5−10% больных хроническим ГН. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.

В подавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При остром пострептококковом ГН — это образование антител через 10−12 дней после фарингита или ангины, при хроническом ГН — это чаще медленное образование иммунных комплексов, содержащих антиген и антитела к нему, откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления, у большинства больных быстропрогрессирующим ГН — это образование антител к ткани клубочков (базальной мембране капилляров). Иммунные комплексы и антитела к базальной мембране могут быть выявлены и идентифицированы в ткани почек при иммуногистохимическом исследовании. Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологических реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (в первую очередь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующй фактор роста бета), которые выделяются клетками, инфильтрирующими почечный клубочек.

Установленные причины ГН и развитие нефрита при других заболеваниях (минимальные изменения).

• · Лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные препараты
• · Лимфогранулематоз
• · Фокально-сегментарный гломерулосклероз
• · Внутривенное введение наркотиков
• · СПИД
• · Опухоли
• · Лечение литием
• · IgA-нефропатия
• · Цирроз печени
• · Целиакия
• · Герпетиформный дерматит
• · Серонегативный артрит
• · Туберкулез
• · Мембранозная нефропатия
• · Опухоли — 15% случаев (с возрастом частота возрастает)
• · Лекарства (особенно золото и пеницилламин)
• · Инфекции: гепатит В, сифилис, малярия
• · Системная красная волчанка
• · Серповидно-клеточная анемия
• · Мезангиокапиллярный ГН
• · Опухоли и хронический лимфолейкоз
• · Инфекции: эндокардит, гепатит В, шистосомоз

Морфологические признаки ГН складываются из пролиферации клеток клубочков — мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных, изменений базальной мембраны капилляров клубочков, некроза клеток, склероза петель клубочка, а также из изменений канальцев почек (дистрофии, атрофии), сосудов и интерстиция (склероза, клеточной инфильтрации).

Клинические признаки ГН — это (в том или ином сочетании) протеинурия (при большой выраженности которой развивается нефротический синдром), гематурия, отеки, артериальная гипертония, нарушение функции почек.

Острый ГН развивается через 6−12 дней после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, в прошлые годы — скарлатина, ныне редко встречающаяся), в том числе и кожной (пиодермия, импетиго). Наиболее нефритогенным является бета-гемолитический стрептококк группы, А (особенно штаммы 12 и 49). Заболевание может развиться и после других инфекций — бактериальных, вирусных, паразитарных, а также после других антигенных воздействий — сыворотки, вакцины, лекарства. Морфологические изменения характеризуются генерализованной пролиферацией клубочковых клеток — эндотелиальных и мезангиальных, инфильтрацией клубочков нейтрофилами и моноцитами.

При классическом циклическом течении острый ГН характеризуется изменениями мочи (часто макрогематурией), отеками, олигурией, гипертонией (связанной с гиперволемией); при тяжелом течении может развиться почечная недостаточность и анурия. Острый нефрит с бурным началом и циклическим течением чаще встречается у детей и подростков, обычно заканчивается выздоровлением, хотя у 1/5 больных болезнь принимает хроническое течение. У взрослых такое течение в настоящее время встречается редко (в скученных коллективах), чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи и без общих симптомов, с возможным переходом в хронические формы (впрочем, в таких случаях дифференциальный диагноз острого ГН и обострения ранее не диагностированного хронического ГН не так прост). Поэтому ставить диагноз острого ГН у взрослых надо с осторожностью, исключая как возможность обострения хронического нефрита, так и возможность острого лекарственного интерстициального нефрита, опухоли почки или мочекаменной болезни с гематурией, туберкулеза, нефроптоза и др.

Если доказана связь со стрептококковой инфекцией, повышены титры антистрептококковых антител и положителен посев из глотки, показано лечение антибиотиками в течение 8−12 дней.