Особенности лечения СН на фоне СД

Наиболее актуальными для лечения СН являются такие препараты, как диуретики, дигоксин, ингибиторы АПФ, БРА II, в-блокаторы, антагонисты альдостерона.

В отношении диуретиков, дигоксина, комбинации гидралазина и изосорбида динитрата при СН на фоне СД не существует никаких особых предостережений — их использование у диабетиков аналогично таковому у лиц без СД. Однако следует помнить, что тиазидные диуретики могут способствовать гипергликемии, что в ряде случаев требует более жесткого контроля уровня глюкозы в крови.

Ингибиторы РААС доказали свои весомые преимущества как у больных СН или СД, так и при сочетании этих патологий. В крупном мета-анализе P.G. Shekelle et al. (2003) было показано, что использование ингибиторов АПФ как при СД, так и у недиабетиков обеспечивает снижение летальности по сравнению с плацебо. В ретроспективном анализе исследования ATLAS (2000) продемонстрировано также, что этот эффект дозозависим: более высокие дозы лизиноприла уменьшали летальность в большей степени, чем низкие дозы этого же препарата, причем у диабетиков эти преимущества были гораздо более значительными (относительное уменьшение летальности при использовании более высоких доз в подгруппе больных СД составило 14%, в подгруппе лиц без СД — 6%), хотя это различие между группами и не было статистически значимым.

БРА II также доказали свои преимущества у больных с СН на фоне СД: в исследовании CHARM кандесартан одинаково хорошо снижал риск кардиоваскулярной смерти и госпитализации по поводу СН и у диабетиков, и у лиц без СД; в исследовании Val-HeFT валсартан способствовал значительному снижению летальности у тех же категорий больных.

Из группы ингибиторов РААС при тяжелой СН также нередко используются антагонисты альдостерона. В исследовании H.M. Fernandez et al. (2000) спиронолактон у больных с тяжелой СН одинаково эффективно уменьшал летальность как при СД (p=0,019), так и без него (p<0,001).

Существует множество убедительных доказательных данных, подтверждающих благоприятное влияние в-блокаторов на прогноз пациентов с СН на фоне диабета. Не менее 12−26% всех пациентов с СН, участвовавших в различных клинических исследованиях, посвященных изучению основных в-блокаторов, были больны СД. Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что прием в-блокаторов в целом имеет у диабетиков примерно такие же преимущества, как и в общей популяции больных СН, прежде всего в отношении улучшения выживаемости пациентов и снижения риска госпитализаций по поводу СН. Это подтверждают крупные метаанализы S.J. Haas et al. (2003) и P.G. Shekelle et al. (2003).

Но следует помнить о некоторых предостережениях относительно использования в-блокаторов на фоне СД. Не так давно СД рассматривался как противопоказание к приему препаратов этой группы в связи с некоторыми их неблагоприятными метаболическими эффектами — способностью пролонгировать и маскировать гипогликемические состояния, снижать чувствительность к инсулину, усугублять дислипопротеинемию и гипергликемию. Эти опасения справедливы прежде всего в отношении в1 -неселективных в-блокаторов (надолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол). Большинство современных в-блокаторов являются в1 -селективными (атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол, эсмолол и др.), в то время как ключевые неблагоприятные эффекты в-блокаторов связаны чаще именно с блокадой в2 -адренорецепторов. Кроме того, имеют значение липоили гидрофильность действующего вещества, наличие внутренней симпатомиметической активности и способности блокировать б1 -адренорецепторы. В результате разные в-блокаторы имеют разное влияние на метаболизм.

Так, в крупном ретроспективном исследовании R.I. Shorr et al. (1997) прием в1-неселективных в-блокаторов у пожилых пациентов с СН на фоне СД, принимающих инсулин, ассоциировался с возрастанием риска серьезных гипогликемических событий, однако кардиоселективные в-блокаторы не демонстрировали такого эффекта. Более мелкие исследования подтверждали, что в-блокаторы (по одним данным — независимо от кардиоселективности, по другим — преимущественно в1-неселективные) действительно способствовали изменению симптоматики гипогликемических эпизодов и их пролонгации, однако этот вопрос остается практически неизученным у пациентов с СН, что требует дополнительных исследований. Не изучались у этой категории больных и особенности влияния различных в-блокаторов на дислипидемию и чувствительность к инсулину.

В результате эксперты в настоящее время полагают, что, пока не будут получены какие-либо информативные доказательные данные по этому поводу, следует считать благоприятные эффекты в-блокаторов (прежде всего по влиянию на выживаемость больных) у диабетиков с СН более существенными и значимыми для клинической практики, чем потенциальные негативные метаболические влияния. Поэтому в-блокаторы необходимо использовать у диабетиков с СН по тем же показаниям, что и у лиц без СД. Вопрос о том, какие в-блокаторы более предпочтительны в случае сочетания СН и СД, остается открытым, хотя есть основания полагать, что одним из наиболее перспективных препаратов при этом является карведилол — в-блокатор с блокадой б1-адренорецепторов, отсутствием внутренней симпатомиметической активности, умеренной липофильностью, способностью к периферической вазодилатации. Теоретические предпосылки заставляют думать об этом препарате как об эффективном и относительно безопасном в-блокаторе для лиц с СН на фоне СД, хотя эти предположения еще предстоит подтвердить в проспективных рандомизированных исследованиях. В настоящее время не существует каких-либо убедительных оснований рекомендовать тот или иной конкретный в-блокатор у этой категории больных.

Из немедикаментозных методов лечения СН наиболее актуальными являются кардиоресинхронизирующая терапия, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, использование временных механических устройств для поддержки функции сердца, ультрафильтрация, трансплантация сердца. Все эти методы лечения либо доказали свою эффективность у диабетиков, как и у лиц без СД, либо на сегодняшний день еще не изучались у больных СД.

Так, в исследованиях CARE-HF (2007) и COMPANION (2007) применение кардиоресинхронизирующей терапии одинаково эффективно снижало летальность у больных СД и без СД. Кардиовертеры-дефибрилляторы у диабетиков изучались в исследованиях SCD-HEFT (2005), CABG-PATCH (2000), MADIT-2 (2005), при этом не было обнаружено какого-либо существенного влияния наличия СД на клинические исходы при таком методе лечения.

Что касается трансплантации сердца, то наличие СД с поражениями органов-мишеней считается относительным противопоказанием к такой операции [8], поскольку у таких больных значительно возрастает риск инфекций, ускорения прогрессирования атеросклероза коронарных и периферических артерий, а также ухудшения гликемического контроля в связи с необходимостью приема глюкокортикостероидов. Некоторые исследования демонстрировали снижение выживаемости у больных с СД, которым была проведена трансплантация сердца (M. Czerny et al., 2001; J.K. Kirklin et al., 2003). Однако использование современных режимов иммуносупрессивной терапии без стероидных препаратов может быть рациональным решением для данной категории больных, поэтому трансплантацию сердца можно рассматривать в качестве жизнеспасающей операции при тяжелой СН на фоне диабета.

сердечная недостаточность сахарный диабет.