Результаты многоцентрового исследования по выявлению гиперхолестеринемии на основании анализа данных областных липидных центров

В начале третьего тысячелетия вклад сердечно-сосудистых заболеваний в общую структуру причин смертности большинства стран Европы и Северной Америки остается значительным и составляет около 50%. Медико-социальный аспект данной проблемы обусловлен не только уменьшением продолжительности и ухудшением качества жизни, но и значительным влиянием на экономический потенциал страны. Ежегодные затраты, связанные с лечением сердечно-сосудистых заболеваний в США в 2005 г. превысили 142 млрд долларов, однако несмотря на это, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в этой стране, как и в целом по Европе, продолжает оставаться главной причиной смерти [5]. С 1995 г. Европейским обществом кардиологов реализуется Европейская программа по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Euro Heart Survey on Secondary and Primary Prevention of Coronary Heart Disease), эпидемиологический анализ факторов риска в которой представлен исследованиями EUROASPIRE-I (EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events, 1995;1996 гг.) и EUROASPIRE-II (1999;2000 гг.) [7]. В соответствии с имеющейся официальной статистикой Украина находится среди стран с наиболее неблагоприятным профилем сердечно-сосудистой смертности, стандартизованной на 1 тысячу жителей.

По результатам большинства экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований известно, что существует тесная связь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза. Повышенный уровень холестерина (ХС) — один из основных модифицируемых факторов риска развития ИБС, которая является причиной более двух миллионов госпитализаций в год жителей США [12]. Уже в начале 90-х годов XX ст. анализ проведенных исследований продемонстрировал, что риск развития ИБС начинает повышаться при уровне ХС выше 180 мг/дл (4, 64 ммоль/л) [8], в связи с чем было предложено проведение скрининговых исследований по определению уровней ХС у всех мужчин в возрасте 35−65 лет и у женщин 45−65 лет [9]. В исследовании INTERHEART было продемонстрировано, что 45% сердечно-сосудистых событий у жителей Западной Европы были связаны с различными проявлениями дислипидемии [11]. В связи с этим, в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) в европейских странах целевыми уровнями ХС считаются меньше 4, 5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности меньше 4, 0 ммоль/л (155 мг/дл) для пациентов с ИБС или высоким риском ее развития, а также с сахарным диабетом [6].

Подтверждением прогностически неблагоприятного значения гиперхолестеринемии стали результаты многоцентровых исследований, в первую очередь, таких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study, согласно которым на больших популяциях продемонстрирован рост абсолютных и относительных характеристик смертности от ИБС в прямой зависимости от уровня общего холестерина (ОХС). Согласно полученным в исследовании EUROASPIRE-II данным, распространенность гиперхолестеринемии, которая регистрируется при уровне ХС больше 5 ммоль/л (190 мг/дл), в странах Европы достаточно высока и составляет приблизительно 58%.

По результатам большинства экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований известно, что существует тесная связь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза. Повышенный уровень холестерина (ХС) — один из основных модифицируемых факторов риска развития ИБС, которая является причиной более двух миллионов госпитализаций в год жителей США [12]. Уже в начале 90-х годов XX ст. анализ проведенных исследований продемонстрировал, что риск развития ИБС начинает повышаться при уровне ХС выше 180 мг/дл (4, 64 ммоль/л) [8], в связи с чем было предложено проведение скрининговых исследований по определению уровней ХС у всех мужчин в возрасте 35−65 лет и у женщин 45−65 лет [9]. В исследовании INTERHEART было продемонстрировано, что 45% сердечно-сосудистых событий у жителей Западной Европы были связаны с различными проявлениями дислипидемии [11]. В связи с этим, в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) в европейских странах целевыми уровнями ХС считаются меньше 4, 5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности меньше 4, 0 ммоль/л (155 мг/дл) для пациентов с ИБС или высоким риском ее развития, а также с сахарным диабетом [6].

Подтверждением прогностически неблагоприятного значения гиперхолестеринемии стали результаты многоцентровых исследований, в первую очередь, таких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study, согласно которым на больших популяциях продемонстрирован рост абсолютных и относительных характеристик смертности от ИБС в прямой зависимости от уровня общего холестерина (ОХС). Согласно полученным в исследовании EUROASPIRE-II данным, распространенность гиперхолестеринемии, которая регистрируется при уровне ХС больше 5 ммоль/л (190 мг/дл), в странах Европы достаточно высока и составляет приблизительно 58%.

Интересные данные были получены в исследовании по выявлению гиперхолестеринемии в США, заключающиеся в сравнительном анализе уровней ОХС среди населения США и частоты выявления гиперхолестеринемии в период с 1980;1982 до 2000;2002 гг. [5], которые стали отражением результатов реализации Национальной образовательной программы по холестерину. Отмечено снижение средних уровней ОХС за 20 лет наблюдения с 5, 49 до 5, 16 ммоль/л у мужчин и с 5, 38 до 5, 09 ммоль/л у женщин. Наряду с этим гиперхолестеринемия, которая регистрировалась при уровне ОХС больше 5, 18 ммоль/л, была обнаружена у 54, 9% мужчин и 46, 5% женщин, в соответствии с данными 2002 г.

В это же время в Украине официальная эпидемиологическая статистика учитывает гиперхолестеринемию при уровне ХС выше 6, 2 ммоль/л (240 мг/дл). Данные изменения выявляются только в 35% популяции, что, безусловно, не отвечает современным европейским требованиям по диагностике дислипидемий и приводит к значительному уменьшению доли пациентов с нарушениями липидного спектра, маскируя соответственно от 20 до 60% больных с этим прогностически значимым фактором риска. По инициативе ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины и Украинской ассоциации кардиологов в течение 2005;2007 гг. и при спонсорской поддержке фирмы «Pfizer» (США), предоставившей аппаратуру «Accutrend GCT» и тест-полоски для экспресс-анализа уровней ХС, было выполнено многоцентровое исследование по выявлению гиперхолестеринемии среди пациентов на первичном приеме у кардиолога. В работе приняли участие липидные центры на базе 19 областных кардиодиспансеров Украины и экспресс-лаборатория ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины. Всем участникам проводили анкетирование с оценкой следующих показателей: возраст, курение, наличие артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета, уровень ХС, в отдельных случаях — уровни триглицеридов (ТГ) и глюкозы крови, соблюдение гипохолестериновой диеты и физической активности, прием гиполипидемической терапии. За указанный период было обследовано 6564 пациента, обратившихся за специализированной помощью (следовательно, речь идет не о популяционном исследовании, а о выявлении гиперхолестеринемии у пациентов на приеме у врача-кардиолога), из них у 4279 (65, 2%) был обнаружен повышенный уровень ХС (больше 5 ммоль/л). Следует отметить, что в 19 областных липидных центрах прошли обследование 4358 пациента в возрасте в среднем (55, 52±0, 22) года, а на базе ННЦ «Институт кардиологии им. М. Д. Стражеско» — 2206 пациентов в возрасте в среднем (58, 4±0, 91) года, что составило 33, 6% всех участников исследования. В 19 липидных центрах у 63, 9% пациентов была выявлена гиперхолестеринемия, в то время как на базе ННЦ «Институт кардиологии» — у 69, 3%.

У пациентов, обследовавшихся в ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско», обнаружен достоверно более высокий средний уровень ХС — (5, 64±0, 02) ммоль/л — по сравнению с таковым у пациентов в липидных центрах — (5, 50±0, 02) ммоль/л, что может свидетельствовать о том, что в ННЦ обращаются за помощью пациенты, относящиеся к более тяжелому контингенту.

Известно, что в последнее время изменились нормативные величины основных характеристик липидограммы. В четвертом пересмотре Рекомендаций Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) [6] были представлены обновленные оптимальные значения липидов.

При реализации мероприятий первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003) врачи должны ориентироваться на следующие целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

для общей популяции целевой уровень ХС плазмы должен быть < 5, 0 ммоль/л (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (115 мг/дл) ;

целевые уровни для пациентов с ИБС, клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний и сахарным диабетом: общий ХС < 4, 5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности < 4, 0 ммоль/л (156 мг/дл); ХС ЛПНП < 2, 5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности < 2, 0 ммоль/л (80 мг/дл).

В связи с этим представляют интерес наши данные по выявлению лиц с повышенным уровнем ОХС по предыдущим (>6, 2 ммоль/л) и новым (>5, 0 ммоль/л) критериям верификации гиперхолестеринемии. Использование нормативных значений ОХС позволило выявить гиперхолестеринемию (> 6, 2 ммоль/л) у пациентов на базе липидных центров и ННЦ только соответственно в 27, 3 и 29, 3% случаев.

С другой стороны, ориентация на новые целевые значения липидных характеристик, в том числе ОХС, позволила повысить в нашем исследовании частоту выявления пациентов с гиперхолестеринемией приблизительно в 2, 3 раза, что с учетом прямой зависимости между уровнем ХС и заболеваемостью, смертностью от ИБС имеет большое практическое значение.

Необходимо отметить, что выявление гиперхолестеринемии в нашем исследовании имело возрастные и гендерные особенности. Из 4358 пациентов, прошедших обследование на базе 19 липидных центров, было 2059 женщин (возраст в среднем (56, 23±0, 26) года) и 2299 мужчин (возраст в среднем (55, 04±0, 24) года). Проведенный анализ показал достоверно (Р<0, 05) более высокий уровень ОХС у женщин — (5, 58±0, 03) ммоль/л, чем у мужчин — (5, 43±0, 03) ммоль/л, что может объясняться возрастным контингентом участников исследования в группе женщин и связанным с этим возможным проатерогенным влиянием менопаузального периода.

По результатам проведенного исследования, у 1392 (67, 6%) из 2059 женщин была обнаружена гиперхолестеринемия (уровень ОХС больше 5, 0 ммоль/л). У 1381 (60, 1%) из 2299 мужчин уровень ОХС превышал нормативное значение.

Схожими оказались только типы кривых изменения уровней ХС в зависимости от возраста. У женщин, начиная с возрастной группы 40−49 лет, стали диагностироваться признаки гиперхолестеринемии, уровень ХС составил в среднем (5, 31±0, 06) ммоль/л, при этом 60, 3% имели его повышенные значения. Максимальные проявления гиперхолестеринемии были зафиксированы у женщин в возрасте 60−69 лет — (5, 80±0, 05) ммоль/л. Среди них отмечали и наибольшую частоту случаев гиперхолестеринемии — 74, 5%. У мужчин манифестирование гиперхолестеринемии наблюдали в более ранние сроки. Так, в возрастной группе 30−39 лет, уровень ХС составил в среднем (5, 32±0, 10) ммоль/л, что превышает целевые значения данного показателя для общей популяции. Наивысшие проявления гиперхолестеринемии у мужчин — (5, 52±0, 06) ммоль/л — были зафиксированы у более молодого, по сравнению с женщинами, контингента лиц, а именно 50−59 лет. В этой группе 63, 5% пациентов имели повышенные уровни ХС.

Таким образом, можно констатировать, что для мужчин характерно более раннее проявление гиперхолестеринемии (30−39 лет), в то время как у женщин это наблюдается в более старших возрастных группах, что, возможно, обусловлено наступлением менопаузы. Известно, что распространенность коронарного атеросклероза у женщин 20−50 лет достоверно ниже, чем у мужчин, но после 50 лет риск развития в последующем ИБС составляет около 45% и смертности от ИБС — около 30% [6]. В связи с тем, что в ближайшее время в современном обществе ожидается увеличение количества женщин, находящихся в менопаузальном периоде, выявление и профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, к которым, в первую очередь, относятся гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, приобретают первостепенное значение [2].

Одним из результатов исследования стал анализ активности работы липидных центров. Из 19 областных центров, принявших участие в исследовании, наивысшая активность отмечалась в Кировограде, где на базе областного кардиодиспансера было обследовано 1294 пациента. Достаточно большое количество обследований было проведено в Симферополе и Луганске — соответственно 486 и 515 пациентов. С другой стороны, минимальное количество обследований было сделано в таких городах, как Тернополь (34), Ивано-Франковск (33), Ровно (56), Луцк (56), Полтава (22), Черкассы (66).

Согласно официальной статистике, использование липидоснижающих препаратов в США составляет 95%, в Европе — 55% по данным EUROASPIRE-II, в России — 12%, в то время как в Украине данный показатель не превышает 1%, что указывает на недостаточное использование данного антиатеросклеротического потенциала.

В то же время, согласно отчету Американской ассоциации сердца за 2007 г., проведение медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на нормализацию липидного профиля в рамках реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США с 1971 г. по 2000 г., привело к тому, что распространенность в популяции взрослого населения «высокой гиперхолестеринемии» или уровня ОХС больше 6, 2 ммоль/л (240 мг/дл) снизилась с 30 до 18% и продолжает снижаться. Так, уже в 2004 г. частота выявления гиперхолестеринемии по уровню ХС больше 6, 2 ммоль/л (240 мг/дл) составила всего 16, 8%, а распространенность гиперхолестеринемии, для установления которой использован в качестве порового значения уровень ХС больше 5, 2 ммоль/л (200 мг/дл), составила 48, 4%. При этом отмечено, что снижение уже на 10% уровня ОХС привело к уменьшению на 30% всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний.

Целесообразность активного лечения дислипидемий подтверждают результаты реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США, которые продемонстрировали, что снижение на 1% среднего уровня ОХС у жителей страны уменьшало на 2% смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Проведение мероприятий по активному выявлению и лечению дислипидемий позволило снизить уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в США в период с 1993 по 2003 год на 22, 1% [12]. Поэтому профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, снижение преждевременной смертности и инвалидности в Украине являются крайне необходимыми и актуальными. Одними из составляющих этой работы должны стать скрининговые исследований для выявления больных с патологией сердца и лиц с факторами риска: артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена, курением, ожирением. С этой целью у каждого человека старше 20 лет при обращении в медицинское учреждение необходимо определить уровни ХС и ТГ; при последующем обследовании врач должен:

собрать анамнез, провести клиническое обследование;

при повышении уровней ХС и/или ТГ — определить развернутый липидный профиль: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;

у пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить согласно шкале SCORE фатальный 10-летний риск ССЗ;

наметить этапы гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП, повышение ХС ЛПВП и, наконец, снижение ТГ;

начать немедикаментозную терапию: диета, коррекция веса, повышение физической активности, прекращение курения;

если путем модификации образа жизни в течение 8−12 нед не удается достичь намеченной цели, начинать медикаментозную гиполипидемическую терапию. Если у больных с установленной ИБС или ее эквивалентами уровень ХС выше 4, 5 ммоль/л, а ХС ЛПНП — выше 2, 5 ммоль/л, медикаментозную терапию необходимо начинать одновременно с мероприятиями по немедикаментозной профилактике ИБС;

контроль ферментов: АЛТ, АСТ, КФК — 1 раз в три месяца в течение первого года.

Таким образом, проведение скрининговых исследований по определению уровней ХС на базе липидных центров позволяет выделить контингент пациентов с множественными факторами риска, что является одной из основных составляющих успеха в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

гиперхолестеринемия атеросклероз липидный обмен.

Выводы

По результатам многоцентрового исследования выявления повышенного уровня общего холестерина на основании анализа данных липидных центров, гиперхолестеринемия (уровень холестерина выше 5, 0 ммоль/л или 190 мг/дл) обнаружена у 65, 2% обследованных, из них в 19 липидных центрах — у 63, 6% и на базе ННЦ «Институт кардиологии им. акад. М. Д. Стражеско» — у 69, 3% пациентов.

Обнаружены гендерные отличия гиперхолестеринемии у обследованных пациентов: у женщин повышенный уровень холестерина наблюдался в 67, 6%, у мужчин — в 60, 1% случаев. Достоверно более высокие средние уровни холестерина у женщин ((5, 64±0, 02) ммоль/л) по сравнению таковыми у мужчин ((5, 43±0, 02) ммоль/л) могут быть связаны с возрастным контингентом обследованных женщин и возможным проатерогенным влиянием менопаузы. Гиперхолестеринемия (холестерин больше 5, 0 ммоль/л или 190 мг/дл) у женщин начинает регистрироваться в возрастной группе 40−49 лет, тогда как у мужчин она начинает проявляться в возрастной группе 30−39 лет.

Принимая во внимание широкую распространенность гиперхолестеринемии (уровень холестерина больше 5, 0 ммоль/л) у обследованных больных на приеме у врача-кардиолога, следует отметить неоправданно низкий процент назначения статинов в Украине (1% от потребности по сравнению с 95% в США, 55% в Европе, 12% в России), что свидетельствует об отсутствии адекватной коррекции важнейшего фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Мітченко О. І, Лутай М. І. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування: Метод. рекомендації. — К., 2007. — С. 3, 4, 13−15.

Митченко Е. И. Дислипидемия как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний // Укр. кардіол. журн. — 2004. — Додаток № 1. — С. 28−39.

Baigent C., Keech A., Kearney P. M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participant in 14 randomised trials of statins // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 1267−1278.

British Heart Foundation Statistics Database; Coronary heart disease statistics. 2007 edition.

Arnett D. K., Jacobs D. R. et al. Twenty-year trends in serum cholesterol, hypercholesterinemia and cholesterol medication use. The Minnesota Heart Survey, 1980;1982 to 200−2002 // Circulation. — 2005. — Vol. 112. — P. 3884−3491.

Ian Graham, Chairperson, Dan Atar, Knut Borch-Johnsen et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 2375−2414.

EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22. — P. 554−572.

Law M. R., Wald N. J., Thompson S. G. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol lower risk of ischemic heart disease? // Brit. Med. J. — 1994. — Vol. 308. — P. 367−373.

LaRosa J. C. Cholesterol agonistics // Ann Intern. Med. — 1996. — Vol. 124, № 5. — Р. 505−508.

National Cholesterol Education Program. Second report of the Expert Panel on Detection, Evalution and treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Bethesda: National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, 1993. (Publication no. 93−3095).

Yusuf S., Hawken S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. — 2004. — Vol. 364 (9438). — P. 937−952.

Thom T., Haase N. et al. Heart disease and stroke statistic-2006 update: a report from the American Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 85−151.