Типы внутриутробных дыхательных движений и основные параметры гомеостаза у плода и новрожденного при беременности, осложненной гестозом

Актуальность проблемы. Гестоз относится к числу наиболее распространенных осложнений беременности, продолжая оставаться одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Длительно протекающие, тяжелые формы гестоза оказывают крайне неблагоприятное влияние на состояние плода и плаценты, вызывая грубые морфофункциональ-ные нарушения [70, 80, 85, 92, 98, 143].

Нарушение функционирования сложной системы межтканевых взаимодействий в системе мать-плацента-плод обусловливает развитие патологического состояния плода — внутриутробной гипоксии.

На начальных этапах развития гипоксии у плода активизируются вазо-прессорные факторы, повышающие тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, возрастает минутный объем сердца, повышается двигательная активность плода, увеличивается частота дыхательных движений плода. Считается, что активация дыхательных движений плода способствует увеличению сердечного выброса и является чувствительным индикатором нарушения гомео-стаза плода, так как система регуляции этой функции тесно взаимосвязана с изменением газового состава крови плода [36, 96, 102, 112, 114].

Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии на брадикардию, уменьшению минутного объема сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца, надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетаются двигательная и дыхательная активность плода. Снижение активности дыхательных движений плода не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода [36, 77, 96, 100, 112].

Множество исследований в настоящее время посвящено современным методам диагностики антенатального состояния плода (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография) [105, 121, 147, 149].

Однако в современной литературе недостаточно освещен вопрос характеристики дыхательных движений плода при различной степени тяжести гестоза, а также их прогностической значимости в диагностике внутриутробной гипоксии плода.

В этой связи целесообразно ввести в систему ранней диагностики гипоксии плода дополнительные эхографические показатели, отражающие функционирование дыхательной системы плода.

Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, одной из важных проблем ведения родов у беременных является достоверная и эффективная оценка состояния плода [83, 98, 115, 141, 179].

В настоящее время объективными и безопасными методами диагностики гипоксии плода в родах является определение насыщения фетального гемоглобина кислородом и кардиотокография, а достоверным методом оценки состояния новорожденных является определение кислотно-основного состояния [128, 147,149].

Однако имеется незначительное количество исследований, посвященных изучению дыхательных движений плода в интранатальном периоде. К сожалению, отсутствует детальная характеристика внутриутробных дыхательных движений плода в разные фазы родов, а также их диагностическая ценность и прогностическое значение в формировании первых дыхательных движений новорожденного.

Стремление улучшить охрану здоровья роженицы, плода и новорожденного требует детальной разработки новых патофизиологически обоснованных форм ведения родов.

Назрела необходимость усовершенствования комплексной оценки состояния плода и новорожденного, а также выявления критериев гипоксии плода с целью прогнозирования степени асфиксии новорожденного у женщин с гестозом различной степени тяжести [18, 36, 44, 84, 114].

Цель работы. Изучить типы внутриутробных дыхательных движений и основные параметры гомеостаза у плода и новорожденного при беременности, осложненной, гестозом, для оценки прогностической значимости их функционального состояния и определения метода родоразрешения.

В соответствии с поставленной! целью работы были выдвинуты следующие задачи исследования:

1. Исследовать внутриутробные дыхательные движения плода в разные сроки гестации при физиологической-беременности;

2. Изучить в, антенатальном периоде внутриутробные дыхательные движения. плода в сроке гестации-38−40 недель у женщин е гестозом различной степени тяжести.

3. Оценить в интранатальном периоде при сроке гестации 38−40 недель дыхательные движения плода, реактивность сердечно-сосудистой системы и насыщение кислородом фетального гемоглобина при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом.

4'. Исследовать частоту дыхательных движенийи время их появленияа также кислотно-основное, состояние новорожденных при оперативных и консервативных родах у здоровых женщин и при беременности, осложненной геса ТОЗОМ.

5. Оценить прогностическое значение внутриутробных дыхательных движений, реактивности сердечно-сосудистой системы и сатурации крови плода в определении функционального состояния новорожденного.

Г 6. Разработать алгоритм оценки функционального состояния плода, в интранатальном периоде для выбора оптимального способа родоразрешения.

Г Научная новизна. В работе впервые представлена детальная характеристика внутриутробных дыхательных движенийшлода. по срокам гестации-у здо.

1 ровых женщин. Впервые определены 5 патологических типов внутриутробного дыхания плода, а также их детальная характеристика в анте — и интранатальном периоде в сроке гестации 38−40 недель при беременности, осложненной гесто-зом различной степени тяжести.

Определены критерии критического состояния плода и новорожденного у женщин с гестозомфазной степени тяжести при консервативном и оперативном родоразрешении. Установлена взаимосвязь между интранатальными показателями, характеризующими состояние плода, и показателями, отражающими состояние новорожденного при беременности, протекающей на фоне гестоза.

Установлено время появления первых внеутробных дыхательных движений в сочетании с оценкой кислотно-основного состояниякрови у новорожденного при оперативных и самостоятельных родах у здоровых женщин и у женщин с гестозом. Установлена выраженная зависимость между степенью тяжести гестоза и временемпоявления, частотой первых дыхательных движений. Показано, что не существует взаимосвязи между временем наложения зажима на пуповину и появлением первых дыхательных движений: у новорожденных.

Теоретическая и практическая/ значимость. Комплексное исследование внутриутробных дыхательных движений* плода с 13 по 40 неделю гестации в норме и при осложненном течении беременности дает представление об этапах развития и становления, дыхательной системы плода в онтогенезе. Выявленные патологические типы внутриутробных дыхательных движений адекватно отражают степень внутриутробной гипоксии плода. Это имеет важное значение в становлении ритмичного дыхания у новорожденного. Полученные данные свидетельствуют о том, что при неосложненном течении беременности внеутроб-ное дыхание новорожденного является продолжением внутриутробных дыхательных движений плода. При осложненном течении беременности степень внутриутробной гипоксии плода определяет время появления и частоту первых дыхательных движений: новорожденного.

Врезультате проведенного исследования разработаны и предложены для практического здравоохранения критерии дифференцированного подхода к ди. 9 — •'.'•¦'—¦' агностике внутриутробной гипоксии плода в анте — и интранатальном периоде у беременных с гестозом. Обоснована тактика дифференцированного подхода для выбора метода родоразрешения на основании критериев критического состояния плода;

Разработаны критерии оценки состоянияасфиксии новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Положения, выносимые на защиту: Г. Внутриутробные дыхательные движения в анте — и интранатальном периодах отражают этапы формирования дыхательной системы. плода и степень, внутриутробной гипоксии:

2. Определение критериев критического состояния плода позволяет прогнозировать тяжесть асфиксии у новорожденного и его адаптацию к внеут-робному дыханию.

Апробация работ и публикации. Основные положения^ и результаты исследования были пред ставлены. в? виде публикаций и докладов на Окружной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Сургут, 2001) — Окружной научно-практической конференции «Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии» (Сургут, 2001) — Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровьячеловека на севере» (Сургут, 2002) — III Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа «Наука и инновации Ханты-Мансийского Автономного округа» (Сургут, 2002) — Окружной конференции молодых ученных «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003) — III Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуля-ционная патология органов и систем» (Москва, 2004) — II Международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004) — VII Российском научном форуме «Мать и. дитя» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы: перинатальной патологии» (Нижневартовск, 2005).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 192 источниками (140 отечественных, 52 иностранных). Текст изложен на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами и 37 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. В антенатальном периоде, при физиологическом течении беременности выявлены четыре типа дыхательных движений: в сроке 13−26 недель — пролонгированные нормально и низкоамплитудные, гаспинг и их сочетание. В сроке гестации 27−40 недель наблюдали нормальные ДДП с нормальной амплитудой.

2. В антенатальном периоде у женщин с гестозом в 38−40 недель наряду с нормальными выявлены 5 патологических типов дыхания: 1) учащенные- 2) пролонгированные- 3) двойные — пролонгированные- 4) гаспинг- 5) гаспинг в сочетании с нормальными.

При гестозе легкой степени в 80% наблюдаются нормальные, в 15% -учащенные дыхательные движения плода. Среднетяжелое течение гестоза сопровождается увеличением количества и типов патологических дыхательных движений: до 27% - пролонгированныхдо 13% - гаспинг в сочетании с нормальными и 8% - учащенные. При тяжелом течении гестоза в антенатальном периоде в 60% наблюдаются дыхательные движения типа гаспинг и их сочетания с нормальными, в 30% - пролонгированные и в 10% - отсутствие дыхательной активности плода.

3.1. В интранатальном периоде при физиологическом течении беременности в сроке гестации 38−40 недель в латентную фазу родов регистрируются только пролонгированные дыхательные движения плода в сочетание с нормальной реактивностью его сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений 139,8±2,3 уд/мин) и удовлетворительным насыщением фетального гемоглобина кислородом (68,3±1,47%).

3.2. При гестозе легкой степени в интранатальном периоде в сроке гестации 38−40 недель на фоне начальных изменений реактивности сердечнососудистой системы плода (ЧСС 159,1±1,5 уд/мин, отсутствие акцелераций, снижение вариабельности менее 10 уд/мин) и снижения Р8р02 на 15% наблюдаются пролонгированные дыхательные движения как в латентную, так и в активную фазы родов. Среднетяжелое течение гестоза сопровождается преобладанием пролонгированных дыхательных движений плода в сочетании с гас-пинг, достоверным уменьшением (р<0,05) частоты сердечных сокращений (ЧСС 104,6±1,1 уд/мин, децелерации Dip 1,2) и снижением FSp02 до 46,05±2,03% (р<0,05) в латентную и активную фазы родов.

4.1. При физиологической беременности способ родоразрешения не влияет на частоту и время появления первых дыхательных движений и состояние КОС.

4.2. Прогрессировать гестоза достоверно удлиняет время появления первых дыхательных движений новорожденного (р<0,05) как при оперативном, так и при консервативном родоразрешении. Оперативное родоразрешение независимо от степени тяжести гестоза в условиях субкомпенсированного состояния метаболического ацидоза в 1,8 раза достоверно (р<0,05) сокращает время появления первых дыхательных движений новорожденного и увеличивает его частоту.

5. Наличие патологических типов дыхательных движений плода или отсутствие дыхательной активности в активную фазу родов, патологическая реактивность сердечно-сосудистой системы, достоверное (р<0,05) снижение FSp02 у плода подавляют приспособление дыхательной системы новорожденного к внеутробному дыханию и способствуют развитию метаболического ацидоза (г=0,74). Внутриутробные дыхательные движения плода, показатели KTF, FSp02 являются маркерами развития асфиксии новорожденного (г^О, 75).

6. На основании проведенных исследований разработан алгоритм оценки функционального состояния плода в интранатальном периоде, функционального состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде и даны практический рекомендации по выбору оптимального способа родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Одним из первых и обязательных этапов обследования для оценки внутриутробного состояния плода у беременных с гестозом является комплексное исследование внутриутробных дыхательных движений и сердечной деятельности, позволяющее определить степень анте — и интранатальной гипоксии плода.

2. В дальнейшем тактика ведения беременных с гестозом в антенатальном периоде определяется результатами исследования внутриутробных дыхательных движений, состоянием сердечно-сосудистой системы и кислородного го-меостазом плода.

Удовлетворительное состояния плода: наличие пролонгированных дыхательных движений только в латентную фазу родов с частотой 32−40 в минстепень насыщения кислородом фетального гемоглобина 60% и вышенормальные показатели реактивности сердечно-сосудистой системы.

Компенсированное состояние плода: наличие в латентную и активную фазы родов пролонгированных дыхательных движений плода низкой амплитуды с частотой 20−40 в мин и/или их сочетание с гаспинг с частотой их эпизодов 8 в минстепень насыщения кислородом фетального гемоглобина не менее 30%- нормальные показатели реактивности сердечно-сосудистой системы или «сомнительный» тип кардиотокограммы.

Декомпенсированное состояние: наличие в активную фазу родов дыхательных движений типа гаспинг с частотой их эпизодов 4−16 в мин или отсутствием дыхательной активности плодастепень насыщения кислородом фетального гемоглобина менее 30%- выраженные нарушения реактивности сердечнососудистой системы плода.

Компенсированное состояние плода требует постоянного мониторирования и лечения внутриутробной гипоксии плода.

Декомпенсированное состояние плода является показанием для оперативного родоразрешения.

3. Комплексную оценку состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде следует проводить по данным шкалы Апгар, времени появления и частоты дыхательных движений, и степени компенсации метаболического ацидоза.

Удовлетворительное состояние новорожденного: шкала Апгар 7−10 балловпоявление дыхательной активности при консервативном родоразрешении через 6−10 с, при оперативном родоразрешении через 1−5 счастота дыхательных движений составляет от 40 до 60 в миннормальные показатели КОС (табл. 23).

Асфиксия средней степени тяжести: шкала Апгар 4−6 балловпоявление дыхательной активности при консервативном родоразрешении через 11−15 с, при оперативном родоразрешении — через 6−10 счастота дыхательных движений составляет от 20 до 40 в минсубкомпенсированный метаболический ацидоз (табл.23).

Асфиксия тяжелой степени: шкала Апгар 0−3 баллапоявление дыхательной активности при консервативном родоразрешении через 16−25 с, при оперативном родоразрешении через — 11−15 счастота дыхательных движений составляет от 0 до 20 в миндекомпенсированный метаболический ацидоз (табл. 23).