Профилактика и реабилитация

Профилактические мероприятия в острой фазе STEMI.

Важнейшее профилактическое значение с первых минут от начала инфаркта имеет антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, описанная выше. Кроме этого, в руководстве рассматривается необходимость и целесообразность применения в острой фазе STEMI таких препаратов, как в-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК) и др.

Хотя значение в-блокаторов для пациентов, перенесших ИМ, сложно переоценить, вопрос о необходимости их раннего, в том числе внутривенного, назначения в острой фазе остается открытым. Существуют доказательные данные, указывающие на некоторые небольшие преимущества раннего назначения в-блокаторов у отдельных больных со STEMI (гемодинамически стабильных, с низким совокупным риском) (IIb, A), однако для большинства пациентов эта стратегия неприемлема. Поэтому в настоящее время рекомендуется дождаться стабилизации состояния больного со STEMI и только после этого назначить в-блокаторы обычным способом, перорально (I, A).

Не обнаружено и существенных преимуществ раннего назначения нитратов (GISSI-3, ISIS-4), поэтому они не рекомендованы для рутинного использования у больных STEMI, начиная с острой фазы, хотя возможность их применения у отдельных пациентов с продолжающейся ишемией миокарда не исключается (IIb, A).

Не рекомендованы для рутинного использования (без специальных показаний) также блокаторы кальциевых каналов (III, B), сульфат магния (III, A), ГИК (III, B), лидокаин (III, B). Эти рекомендации не изменились с 2003 г., поскольку новые доказательные данные, полученные с тех пор, не подтвердили целесообразности приема этих препаратов: например, результаты крупного исследования CREATE-ECLA (2005), на которое возлагались большие надежды, не подтвердило наличия благоприятного эффекта ГИК на уровень летальности, риск остановки сердца и кардиогенного шока у больных STEMI.

Напротив, ингибиторы АПФ, назначаемые с первого дня ИМ, не намного, но достоверно уменьшают раннюю летальность больных, как показали исследования GISSI-3 (1994), ISIS-4 (1995), Chinese Cardiac Study (1995). Причем наибольшие преимущества применения ингибиторов АПФ отмечались в первую неделю, что подчеркивает целесообразность как можно более раннего их назначения. Поэтому в руководстве ESC рекомендуется начать прием ингибиторов АПФ в первые 24 ч от начала инфаркта, если нет противопоказаний (IIa, A). Для пациентов высокого риска эта рекомендация опирается на еще более убедительные доказательства (I, A), хотя эксперты пока не пришли к консенсусу, следует ли назначать препараты этого ряда абсолютно всем пациентам в острой фазе STEMI или же только в случае высокого риска (прежде всего, с низкой фракцией выброса или с наличием СН). Если ингибиторы АПФ плохо переносятся, рекомендуется заменить их на блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II). Руководство [1] также приводит рекомендуемые дозировки для различных ингибиторов АПФ и БРА II.