Обсуждение. 
Распространенность хронической невропатической боли среди населения

STOPNEP является одним из наибольших опросов, посвященных хронической боли, результаты которых были опубликованы. Данный опрос является первым национальным популяционным исследованием распространенности хронической боли, выполненным во Франции.

Достоинствами настоящего почтового опроса были большой размер выборки, ее репрезентативность в отношении пола, возраста, профессии, места проживания и высокой частоты возврата опросников. Выявленная нами распространенность хронической боли, определенной как ежедневная боль, длящейся более 3 месяцев, сопоставима с результатами предыдущих эпидемиологических исследований. В ряде ранних работ был сообщен относительно большой диапазон распространенности хронической боли (7−50%), что может быть объяснено методологическими несоответствиями (например, различиями в сборе данных и/или разными определениями хронической боли) (Verhaak и соавт., 1998; Elliott и соавт., 1999). Однако в ряде самых последних опросов, использовавших те же критерии, что и мы, была сообщена сопоставимая частота распространенности хронической боли (15−25%, по крайней мере для хронической боли умеренной интенсивности) (Andersson и соавт., 1993; Buskila и соавт., 2000; Blyth и соавт., 2001; Eriksen и соавт., 2003; Rustoen и соавт., 2004; Breivik и соавт., 2006). Таким образом, распространенность хронической боли, по крайней мере умеренной интенсивности, на уровне 19,9%, полученная в настоящем исследовании, скорее всего, соответствует действительности. Наши результаты также свидетельствуют о том, что хроническая боль чаще встречается у женщин, людей пожилого возраста и лиц с более низким профессиональным статусом, что согласуется с данными других исследований. Следовательно, наши данные подтверждают высокую частоту распространенности хронической боли среди населения Франции, что наблюдается и в других развитых странах.

Результаты, полученные с помощью шкалы DN4, свидетельствуют о том, что признаки невропатии наблюдаются у 6,9% респондентов с наличием хронической боли любой интенсивности и у 5,1% респондентов с хронической болью умеренной или выраженной интенсивности. Более высокая частота невропатий была связана с полом (женщины), местом проживания (деревни), возрастом (средний возраст) и профессией (фермеры и рабочие).

Наши данные об общей распространенности ХНБ близки, хотя и являются несколько меньшими, тем результатам, которые были получены в единственном сравнимом опросе, выполненном в Великобритании (распространенность составила 8,2%) (Torrance и соавт., 2006). В британском исследовании была получена более высокая частота встречаемости хронической боли (48%), что может быть объяснено отличающимся определением хронической боли (сюда включали периодически возникающую боль или дискомфорт) и/или систематической ошибкой вследствие относительно низкой частоты возврата опросников (52,4%). Однако удельный вес ХНБ в обоих исследованиях был одинаковым. Кроме того, и в нашем, и в британском исследовании было обнаружено, что ХНБ чаще локализовалась в конечностях и была более тяжелой (более выраженная интенсивность и большая длительность), чем хроническая боль без признаков невропатии. Таким образом, результаты двух популяционных опросов, выполненных одновременно в двух разных странах, свидетельствуют о том, что наряду с отличиями в клиническом течении ХНБ имеет специфический социодемографический профиль. Следовательно, ее необходимо рассматривать как особый клинический феномен, заслуживающий отдельного внимания.

Одно из ограничений настоящего исследования связано с трудностями, возникающими при определении и диагностике невропатической боли (Hansson, 2002; Max, 2002; Backonja, 2003; Bennett, 2003; Rasmussen и соавт., 2004). В принципе из-за отсутствия верифицированных диагностических критериев никто не может поставить знак равенства между признаками невропатии, выявленными в настоящем исследовании, и невропатической болью. Однако полученные данные свидетельствуют о том, что признаки невропатии, выявленные в общей популяции, подобны тем, которые наблюдаются у пациентов с хронической болью при наличии четко установленного неврологического повреждения (Bouhassira и соавт., 2005). Подобных пациентов часто относят к категории больных с «определенно невропатической болью» (Rasmussen и соавт., 2004). Как и в нашем предыдущем исследовании, мы обнаружили, что все пункты шкалы DN4 чаще встречаются в группе респондентов с признаками невропатии. Имеет большое значение тот факт, что все 7 дескрипторов встречались почти с такой же частотой, как и в нашем исходном оценочном исследовании. Хотя пригодность опросника DN4 к использованию в общей популяции формально не была изучена, полученные результаты свидетельствуют о том, что частота невропатий, выявленная у пациентов многопрофильных центров боли (клиник), отражает распространенность невропатий в общей популяции. Это подтверждается тем фактом, что полученные нами данные о количестве респондентов с ХНБ в общей популяции (25% респондентов с хронической болью, по крайней мере умеренной интенсивности) сопоставимы с результатами других исследований, где только 20−30% больных от общего количества пациентов, наблюдаемых в клиниках боли, имеют невропатическую боль (Bowsher, 1991; Davies и соавт., 1992; Grond и соавт., 1996). Если говорить более обобщенно, то полученные результаты указывают на то, что различия в характеристиках хронической боли между пациентами специализированных центров и общей популяцией могут быть в большей степени количественными (например, по интенсивности, длительности), нежели качественными.

Другое ограничение нашего исследования сводится к отсутствию непосредственной информации об этиологии боли. Подобно другим, недавно верифицированным, методам, основанным на симптомах (Bennett et al., 2007), опросник DN4 позволяет идентифицировать хроническую боль с признаками невропатии с очень хорошей специфичностью и чувствительностью, но не позволяет определить ее причину. Определение причины неврологического расстройства требует полного медицинского обследования, часто включающего электрофизиологические, лабораторные тесты, методы визуализации, что несовместимо с большими эпидемиологическими исследованиями. Тем не менее, несмотря на отсутствие в настоящем исследовании вопросов, специфически связанных с этиологией боли, анализ локализации боли, сообщенной респондентами, позволил выявить ряд интересных закономерностей. Мы обнаружили, что значительная часть опрошенных с признаками невропатии указали более чем одно место локализации боли. Поскольку боль, локализованная в различных областях тела, может иметь различное происхождение, никто не может исключить, что определенное количество респондентов имело комбинированную боль, одновременно с признаками и без признаков невропатии (так называемая смешанная боль). В нашем исследовании мы проанализировали свойства боли только в том месте, которое беспокоило респондента более всего. И если боль расценивалась как ХНБ, то это касалось именно этого места. Как указывалось выше, ХНБ часто сочеталась с болевыми синдромами других локализаций, однако что это были за боли — невропатические или нет, — из результатов нашего исследования определить было невозможно. В любом случае полученные данные свидетельствуют о том, что признаки невропатии у респондентов, имеющих несколько мест локализации боли, подобны тем, которые наблюдаются у пациентов с конкретной невропатической болью, располагающейся в одном месте (Bouhassira и соавт., 2005). Это согласуется с данными Freynhagen и соавт. (2006b), в работе которых было показано, что радикулопатии, связанные со смешанными болевыми синдромами, имеют клинические признаки, подобные таковым при изолированных невропатических болевых синдромах. В настоящем исследовании у респондентов, имеющих признаки невропатии, наиболее часто встречались комбинации боли в нижних конечностях и спине или верхних конечностях и шее. Этот факт может свидетельствовать о том, что признаки невропатии, выявленные в общей популяции, связаны главным образом с поясничными или шейными радикулопатиями. Данная гипотеза требует проверки в будущих исследованиях. Однако она хорошо согласуется с результатами, показывающими, что хронические боли в спине и шее, широко распространенные в общей популяции (Andersson, 1999; Deyo и Weinstein, 2001; Webb и соавт., 2003), часто связаны (у 40−50% пациентов) с невропатическими радикулопатиями (Hillman и соавт., 1996; Kaki и соавт., 2005; Freynhagen и соавт., 2006b).

В заключение следует отметить, что в представленной работе сделан важный шаг вперед в понимании общей эпидемиологии невропатической боли. В настоящее время разрабатываются исследования, направленные на изучение этиологии хронической боли с невропатическими характеристиками, выяснение механизмов ее развития, поиск факторов риска, коморбидных состояний (депрессия, тревога, расстройства сна и т. д.), оценку ее влияния на качество жизни и связанных с ней затрат системы здравоохранения.