Клинико-функциональная характеристика органа зрения у больных хронической почечной недостаточностью

Актуальность проблемы.

Зрительные расстройства являются основным фактором, определяющим качество жизни больных с различной соматической патологией. Хроническая почечная недостаточность рассматривается ведущими клиницистами как мультисистемное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается в том числе и орган зрения. (Борисов И.А., 1999; Теплинская JI.E., 2000; Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001; Malvinder S Parmar, 2002). Развитие трансплантологии и экстракорпоральных методов очищения крови позволяют не только продлить жизнь больного, но и достичь его социальной реабилитации, а качество жизни нефрологических больных в процессе появления и прогрессиро-вания почечной недостаточности во многом определяется сохранностью зрительных функций. (Бабарыкина Е.В. с соавт., 2003; Чеснокова Ю. Л., 2003). Поэтому орган зрения у нефрологических больных с ХПН нуждается в комплексном исследовании с использованием новейших технологий. По результатам масштабного исследования качества жизни лиц со зрительными расстройствами с использованием опросника SF36 и последующим сопоставлением результатов с показателями качества жизни лиц с нарушениями других органов и систем, оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни. (Либман Е.С., 1994, 1997, 2000). Поэтому орган зрения у нефрологических больных с ХПН нуждается в комплексном исследовании с использованием новейших технологий.

Оценивать состояние органа зрения, сохранность зрительных функций особенно важно с точки зрения современного подхода к лечению ХПН, предусматривающего не только компенсацию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, изменений фосфорно-кальциевого обмена и нормализацию артериального давления, но и воздействие на структурные и функциональные изменения органов-мишеней, в частности, органа зрения (Жабоедов Г. Д., 1993; Борисов И. А., 1999; Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001). Накопленные в литературе данные убедительно подтверждают наличие структурных изменений органа зрения разной степени выраженности у нефроло-гических больных с ХПН (Жабоедов Г. Д., 1993; Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001; Barr С.С., 1980; Shun-Shin G.A., 1990; Klassen-Broekena N., Van Bijstereld O.P., 1992; Stoumbos V. D., Klein M.L., 1992; Yee Fong Choong, 1998; Wong S., Zakov Z.N., 1999; Mingvela I., Andoneqvi J., 2000; Patel D.V. et al., 2002). Однако большинство авторов исследовали в основном структурные изменения органа зрения у больных с терминальной стадией ХПН. Представляет несомненный интерес изучение изменений органа зрения у нефрологических больных с дотерминальной стадией ХПН, когда на первый план выходят функциональные нарушения зрительного анализатора, предшествующие структурным. Оценка функционального состояния органа зрения у нефрологических больных на разных стадиях ХПН, изучение динамики изменений биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва, а также состояние регионарной и магистральной гемодинамики по мере прогрессирования стадии ХПН, может позволить выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у нефрологических больных с ХПН, проследить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.

В многочисленных исследованиях было установлено положительное влияние препарата Стрикс как корректора метаболических нарушений в сетчатке и зрительном нерве и улучшения микроциркуляции в сосудистой системе сетчатки и увеального тракта. (Нероев В.В., Еричев.

В.П., 2000; Мазунин И. Ю., 2001; Страхов В. В., 2001; Миленькая Т. М., 2002). В результате проведенных исследований выявлены следующие положительные механизмы действия Стрикс: усиление регенерации родопсина, уменьшение риска тромбоза сосудов, за счет снижения анто-цианозидами способности тромбоцитов к агрегации и прилипанию к эндотелию сосудов, ингибирование перекисного окисления липидов, укрепление коллагенового матрикса соединительной ткани, стабилизация клеточных мембран. Не исключено, что биологическая активная добавка Стрикс может оказать позитивное влияние на функциональное состояние зрительного анализатора у нефрологических больных с ХПН и тем самым продлить сохранность зрительных функций и улучшить качество жизни у этой категории больных.

Таким образом, для офтальмологов необходимо детализировать сложные проявления офтальмопатии при почечной недостаточности и наметить оптимальные пути решения данной проблемы.

Цель работы:

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на основе комплексного клинико — функционального офтальмологического исследования.

Задачи работы.

1. Изучить структурные изменения органа зрения в зависимости от тяжести ХПН.

2. Оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва у больных с разными стадиями ХПН.

3. Провести мониторинг внутриглазного давления во время гемодиализа у больных с терминальной ХПН.

— 84. Изучить состояние магистральной и регионарной гемодинамики органа зрения у больных с разными стадиями ХПН.

5. Оценить возможность использования электрофизиологических (амплитуды волны «Ь» ОЭРГ) и гемодинамических (КОС ГА) параметров органа зрения в качестве дополнительных маркеров тяжести состояния больных ХПН.

6. Изучить возможность использования БАД «Стрикс» при офталь-мопатии на фоне ХПН с позиции влияния на биоэлектрическую активность сетчатки.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка структурных и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.

Впервые исследовалась биоэлектрическая активность сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с ХПН, а также изучалась динамика электро-физиологических показателей, характеризующих состояние биоэлектрической активности различных функциональных каналов колбочковой и палочковой систем сетчатки, при прогрессировали ХПН.

Проведен мониторинг ВГД у больных с терминальной ХПН во время сеанса гемодиализа и выявлены корреляционные связи между ВГД и кальций-фосфорным произведением сыворотки. Установлено, что кальций-фосфорное произведение может служить независимым предиктором динамики ВГД во время гемодиализа.

Впервые у нефрологических больных с разными стадиями ХПН исследовалось состояние магистральной и регионарной гемодинамики и изучалось изменение скоростных характеристик и гемодинамических индексов в зависимости от стадии ХПН. Впервые изучали взаимосвязи гемодинамических параметров ВСА и ГА у нефрологических больных с клиническими проявлениями ХПН. Определяли каротидно-офтальмическое соотношение ГА (КОС ГА), выявили достоверную взаимосвязь между КОС ГА и стадией ХПН.

Предложено симптомокомплекс клинических и функциональных изменений органа зрения у больных ХПН обозначать как уремическая офтальмопатия.

Диагностические критерии функционального состояния органа зрения — КОС ГА и амплитуду волны «Ь» общей электроретинограммы (ОЭРГ) предложено использовать в качестве дополнительных маркеров тяжести состояния больных ХПН.

Впервые исследована динамика биоэлектрических показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у нефрологи-ческих больных с разными стадиями ХПН на фоне лечения БАД Стрикс.

Практическая значимость работы.

Определена клиническая значимость офтальмологического обследования нефрологических больных с ХПН. Результаты работы позволяют оптимизировать ведение больных ХПН: контроль за зрительными функциями способствует повышению качества жизни и социальной реабилитации данной категории больных. Показана целесообразность оценки функционального состояния органа, позволяющая выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у больных ХПН, следить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.

Показана целесообразность использования в работе врача-офтальмолога показателей биоэлектрической активности сетчатки (амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы) и каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии для объективизации тяжести состояния больных ХПН.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать включение БАД Стрикс в комплексную терапию нефрологических больных на разных стадиях ХПН.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. По мере прогрессирования ХПН у нефрологических больных нарастают структурные и функциональные изменения органа зрения.

2. С утяжелением стадии ХПН ухудшается магистральная и регионарная гемодинамика органа зрения.

3. Каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии и амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы могут служить дополнительными критериями оценки степени тяжести почечной недостаточности у нефрологических больных.

4. Стрикс в составе комплексной терапии у нефрологических больных с дотерминальной и терминальной ХПН улучшает биоэлектрическую активность внутренних и наружных слоев сетчатки.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были представлены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ (Томск, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюмень, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии ТГМА (Тюмень, 2003), Всероссийском конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003), Российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюмень, 2004), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 60-летию Тюменской области «Избранные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2004), I научно — практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004).

Апробация диссертации состоялась 23 января 2004 года на заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля в Тюменской государственной медицинской академии.

Результаты работы используются в практической работе для комплексного офтальмологического обследования нефрологических больных в Тюменском областном нефрологическом центре и Тюменском областном центре гемодиализа при Областной клинической больнице. Материалы диссертации внедрены в клиническую работу Тюменского Областного офтальмологического диспансера. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.

Публикации.

Соискатель имеет 12 опубликованных работ, все по теме диссертации, из которых: 9 научных статей (2 журнальных статьи в центральной печати), 1 тезисы научного доклада, 2 методических рекомендаций для врачей.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 162 стр. машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, шести глав ре.

выводы.

1. В результате комплексного клинико-функционального офтальмологического исследования больных ХПН выявлены структурные и функциональные изменения органа зрения, которые прогрессируют по мере нарастания тяжести почечной недостаточности. Симптомоком-плекс характерных структурных и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с ХПН представляет собой уремическую офтальмопатию, которую предлагается подразделять на 3 стадииначальную, умеренную и выраженную.

2. Офтальмологическая патология разной степени выраженности имеет место у всех больных ХПН, при этом страдают все отделы органа зрения: дегенеративные изменения переднего и среднего отделов глаза (конъюнктивиты, дистрофия роговиц, катаракты), изменения на глазном дне в виде ангиосклероза, реже атрофии зрительных нервова также имеет место нарушение зрительных функций (снижение остроты зрения, периферическое сужение полей зрения, появление в поле зрения относительных и абсолютных скотом).

3. Выявлены выраженные функциональные изменения палочкового и колбочкового аппарата сетчатки у больных ХПН: повышение порога электрочувствительности, снижение электролабильности, уменьшение амплитуды и удлинение латентности волн «а» и «Ъ» ОЭРГ, значительное нарушение темновой адаптации, увеличение времени сенсомо-торной реакции и снижение светочувствительности.

4. Мониторинг ВГД во время сеанса гемодиализа у больных с терминальной ХПН выявил значительные колебания ВГД в начале и конце сеанса, при этом кальций-фосфорное произведение может служить независимым предиктором динамики ВГД во время гемодиализа.

— 1425. Снижение скоростных характеристик кровотока в экстракраниальном сегменте ВСА и ГА позволяет говорить об ухудшении магистральной и регионарной гемодинамики у больных ХПН.

6. Диагностические критерии функционального состояния органа зрения — КОС ГА и амплитуду волны «Ь» общей электроретинограммы (ОЭРГ) можно использовать в качестве дополнительных маркеров тяжести состояния больных ХПН.

7. Выявлена положительная динамика биоэлектрических показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва на фоне лечения биологически активной добавкой Стрикс в дополнение к традиционной терапии больных ХПН: сокращается время темновой адаптации, снижается ПЭЧ, повышается амплитуда и снижается латентность волн «а» и «Ь» ОЭРГ, улучшаются психофизиологические показатели ВСР и светочувствительность, параллельно уменьшается количество и сокращается площадь относительных и абсолютных скотом.

— 143.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание сложность и многообразие офтальмопа-тологии при почечной недостаточности рекомендуется в стандарт обследования больных ХПН включать консультацию окулиста и проведение комплекса клинико-функциональных исследований органа зрения.

2. В практической работе офтальмологов целесообразно симпто-мокомплекс клинических и функциональных изменений органа зрения у больных ХПН обозначать как уремическая офтальмопатия.

3. Рекомендуется проводить мониторинг ВГД во время сеанса гемодиализа пациентам с повышенным фосфорно-кальциевым произведением (свыше 60).

4. Целесообразно использовать в работе офтальмолога показатели биоэлектрической активности сетчатки (амплитуду волны «Ъ» ОЭРГ) и каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии для объективизации тяжести состояния больных ХПН.

5. Полученные результаты позволяют рекомендовать БАД Стрикс при офтальмопатии на фоне почечной недостаточности по схеме: по 1 таб. 2 раза в день больным с дотерминальной ХПН и по 2 таб. 2 раза в день больным с терминальной ХПН на протяжении 8 недель курсами.