Отморожения. 
Боевая термическая травма и отморожения

ожог боевой травма отморожение Отморожения могут быть вызваны местным воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов. В патогенезе отморожений ведущая роль принадлежит нарушениям кровообращения и иннервации. Не исключается и прямое повреждающее действие низкой температуры на ткани.

В течение отморожений различают два периода — скрытый или дореактивный и реактивный, начинающийся после согревания тканей. В дореактивном периоде клинические проявления скудны, отмечается лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка, местное снижение температуры и потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей вплоть до оледенения. Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения могут быть данные о продолжительности и интенсивности охлаждения. В реактивном периоде проявляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляется клиническая диагностика степени и обширности отморожения. Точный диагноз удается установить не ранее 2−3 суток после травмы.

В зависимости от условий и механизма развития выделяют следующие формы отморожений, различающихся между собой по патоморфологической картине и течению.

Отморожения от действия холодного воздуха. Эта форма преобладает в условиях сильных морозов. Обычно поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти, стопы). Значительно реже — выступающие части лица (нос, уши, щеки). По глубине поражения тканей отморожения подразделяются на четыре степени.

Отморожения I степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде становится цианотичной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена. Позднее отмечается шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри (небольшого размера или сливные, на весь тыл кисти и стопы), заполненные желтоватой прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается выраженное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розового цвета, покрытая фибрином раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2−3 недели, однако цианоз и тугоподвижность суставов отмороженных пальцев могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Отморожения III степени — некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Позднее, начиная с 3−4 суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи — она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп. После демаркации и отторжения омертвевших тканей образуется гранулирующая рана. Если диаметр раны превышает 1,5−2 см, то нередко требуется кожная пластика.

Для отморожений IV степени характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Эпидермис легко отслаивается и обнажается дерма темно-вишневого цвета. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация омертвевших тканей наступает на 2−3 неделе. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей (мутиляция) затягивается на многие недели и даже месяцы, часто осложняется гнойной инфекцией (влажная гангрена, флегмона, гнойный тендовагинит, остеомиелит). Процесс всегда заканчивается образованием культи (пальцев, кисти, стопы, голени, предплечья).

Траншейная стопа. Наблюдается почти исключительно во время войн вследствие длительного (не менее 3−5 суток) пребывания в сырых окопах и блиндажах, мокром снегу, т. е. в условиях, когда периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания. Четко выраженной двухфазности процесса при траншейной стопе нет.

Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные мелкие геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена с проявлениями общей интоксикации, часты инфекционные осложнения.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде — холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2−5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10−12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-краснойкоже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от двух до пяти месяцев. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается пейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.

Контактные отморожения. Возникают в результате соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (от -40° до -50° С и ниже). Локализуются, как правило, на ладонных поверхностях кисти и пальцев. Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание участков поражения за счет сохранивших нормальную температуру глубоколежащих тканей. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение II, реже III степени. После отторжения омертвевших тканей при отморожении III степени обычно образуются небольших размеров гранулирующие раны, заживающие путем рубцового стяжения и эпителизации с краев.