Профилактика тромбоэмболий у пациентов с искусственными (механическими) протезами клапанов

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

В раннем послеоперационном периоде после протезирования сердечных клапанов в качестве антикоагулянта используется гепарин. Как правило, в большинстве случаев введение гепарина начинают в конце первых или на вторые сутки после операции, при этом необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с удержанием его в рамках 55−70 с.

В дальнейшем пациенту показан пероральный непрямой антикоагулянт (варфарин), который начинают применять с 3−5-х суток параллельно с гепарином; гепарин отменяют после достижения целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО).

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его разновидности. Согласно рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует удержания МНО в рамках 2,0−3,0 в случае использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (самый популярный в мире одностворчатый искусственный клапан), или в рамках 2,5−3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr-Edwards [2]. Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5−3,5 для всех типов клапанов [2].

Кроме того, американские эксперты считают, что всем пациентам с искусственными протезами клапанов при отсутствии противопоказаний рекомендован регулярный прием АСК (в комбинации с варфарином) [2]. Добавление низких доз АСК (75−100 мг/сут.) к варфарину не только дополнительно снижает риск тромбоэмболических осложнений, но и способствует уменьшению летальности пациентов по кардиоваскулярным причинам. Особенно показано применение комбинации АСК и варфарина у пациентов с тромбоэмболиями в анамнезе (на фоне монотерапии варфарином), при известной склонности к гиперкоагуляции, при диагностированных заболеваниях сосудов. Небольшое увеличение риска геморрагических осложнений при такой двойной антитромботической терапии необходимо учитывать, однако в большинстве случаев совокупная польза от такой стратегии гораздо выше, считают эксперты ACC/AHA. Существенное возрастание риска геморрагий и желудочно-кишечных осложнений (при отсутствии значимого увеличения антитромбоцитарного эффекта) отмечается только при использовании доз АСК выше 100 мг/сут., и особенно — выше 500 мг/сут. К тому же в настоящее время нет убедительных доказательных данных по возможностям использования АСК у пациентов с искусственными клапанами сердца в дозах выше 100 мг/сут. Однако если больному противопоказан варфарин, для профилактики тромбоэмболий рекомендуется назначать АСК в дозах 75−325 мг/сут.

Если пациент высокого риска не может принимать АСК, возможно либо назначение клопидогреля (75 мг/сут.) в комбинации со стандартной терапией варфарином, либо увеличение дозы варфарина до достижения МНО 3,5−4,5, хотя доказательная база для таких рекомендаций довольно противоречива (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С) [2].

Даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1−2% (но без антитромботиков он значительно возрастает). Практически все клинические исследования указывают на то, что риск тромбоэмболизма выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных), поэтому если для пациентов с искусственными аортальными клапанами определенных разновидностей (двустворчатыми, одностворчатым модели Medtronic Hall), уменьшающими риск тромбоэмболических осложнений, возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0−3,0), то в случае наличия механического протеза митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным независимо от типа используемого клапана (с целевым МНО 2,5−3,5).

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоэмболий выше в первые несколько месяцев после операции — до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Поэтому американские эксперты также считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5−3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном (вне зависимости от его типа), хотя доказательная база для такой стратегии менее убедительна (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С) [2].

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5−3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболизм в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции.

В руководстве ESC (2007) имеется ряд отличий по этим вопросам [4]. В частности, европейские эксперты несколько иначе стратифицируют риск в зависимости от используемых искусственных клапанов. Они не соглашаются с тем, что все двустворчатые клапаны можно отнести к протезам низкой тромбогенности, как это декларируется в руководстве ACC/AHA [4], и различают три типа механических протезов в зависимости от выраженности их тромбогенности: к протезам низкой тромбогенности относят двустворчатые клапаны Carbomedics, St. Jude Medical (без покрытия Silzone), одностворчатый Medtronic Hall; средней тромбогенности — все остальные двустворчатые клапаны, а также одностворчатый Bjork-Shiley; высокой тромбогенности — одностворчатые Lillehei-Kaster, Omniscience, шаровой Starr-Edwards. При отсутствии факторов риска и при условии имплантации этих протезов вместо аортального клапана рекомендуемые уровни МНО должны составлять в зависимости от тромбогенности протеза 2,5, 3,0 и 3,5 (при протезах низкой, средней и высокой тромбогенности соответственно). Если протез имплантируется вместо митрального, трикуспидального клапана или клапана легочной артерии, а также если при замене аортального клапана имеются дополнительные факторы риска (тромбоэмболии в анамнезе, мерцательная аритмия, состояние гиперкоагуляции, фракция выброса (ФВ) ЛЖ <35% и некоторые другие), то МНО рекомендуется удерживать на уровнях 3,0, 3,5 и 4,0 соответственно.

Кроме того, эксперты ESC полагают, что антитромбоцитарные препараты не должны назначаться в дополнение к варфарину всем пациентам с искусственными клапанами сердца, а показаны только лицам высокого риска тромбоэмболий, учитывая возрастающий риск геморрагических осложнений при двойной антитромботической терапии. Показаниями для добавления АСК к варфарину в таких случаях могут быть сопутствующая патология артерий (в частности, коронарный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и др.), наличие тромбоэмболических событий в анамнезе (на фоне монотерапии варфарином). При этом добавление АСК к варфарину должно проводиться только после полного обследования пациента и коррекции существующих дополнительных факторов риска (например, после лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки). Проведенное стентирование коронарных артерий у пациента с искусственными клапанами сердца требует тройной антитромботической терапии (варфарин + АСК + клопидогрель), напоминают эксперты ESC, однако риск геморрагических осложнений при этом заметно возрастает, поэтому у пациентов с искусственными клапанами следует по возможности избегать установки стентов с лекарственным покрытием (при которых рекомендована наибольшая длительность тройной антитромботической терапии) [4].

Таким образом, в американских рекомендациях подход к определению тромбогенности протезов и определению тактики антитромботической терапии упрощен по сравнению с европейскими. Эксперты ESC более жестко разграничивают риски в зависимости от тромбогенности протезов клапанов и считают важным указывать тромбогенность для конкретных разновидностей этих протезов. Кроме того, в европейском руководстве значительно строже относятся к назначению антитромбоцитарной терапии на фоне антикоагулянта.

Независимо от того, какая избрана стратегия антитромботической терапии после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, принимающим антитромботическую терапию, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом. Это позволит своевременно корректировать дозы препаратов, учитывая возможные взаимодействия антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств с другими лекарственными препаратами, а также изменения их активности в зависимости от особенностей питания пациента, состояния функции его печени и почек.