Борьба с избыточной антикоагуляцией

Агрессивная антитромботическая терапия может вызвать геморрагические осложнения, поэтому при назначении антитромботиков всегда приходится варьировать «между Сциллой и Харибдой» — риском тромбоэмболий и геморрагий. В большинстве случаев гипокоагуляцию можно обнаружить при помощи лабораторных анализов (риск геморрагий резко возрастает при МНО 5,0−6,0) и своевременно внести коррективы в схему лечения, но у некоторых больных успевают развиться клинические симптомы избыточной антикоагуляции.

При появлении первых таких симптомов (гематурия, кровоточивость десен, слизистой оболочки носа и т. д.), не представляющих опасности для жизни, необходимо отменить варфарин и мониторировать МНО до его снижения до целевых уровней. Кроме того, в руководстве ACC/AHA рекомендуется назначить пациенту пероральный препарат витамина К1 (фитонадион). При этом МНО должно падать постепенно, относительно медленно. Следует помнить, что резкое снижение МНО ниже целевых терапевтических уровней значительно увеличивает риск тромбоэмболий, поэтому важно не допустить возвращения пациента к состоянию гиперкоагуляции. После постепенного снижения МНО до необходимых цифр необходимо возобновить прием варфарина, тщательно титруя дозу, чтобы в дальнейшем не выходить за рамки рекомендуемых уровней МНО.

В ряде случаев гипокоагуляция становится выраженной, неконтролируемой, у пациента может появиться внутриполостное кровотечение. Подобные нарушения требуют экстренной госпитализации и введения свежезамороженной плазмы (особенно если МНО >10,0). Менее показано, хотя допустимо, внутривенное введение препарата витамина К1 (с осторожностью, учитывая склонность к резкому снижению МНО при такой терапии).

Эксперты ESC в целом рекомендуют такую же тактику и напоминают, что снижение МНО после отмены варфарина у пожилых людей и у лиц с сердечной недостаточностью происходит замедленно.

Тактика при необходимости проведения некардиохирургических оперативных вмешательств

При необходимости каких-либо инвазивных вмешательств или травматических процедур (в том числе стоматологических) пациенту, регулярно принимающему антитромботики, следует внести коррективы в схему лечения, чтобы уменьшить риск опасных геморрагических осложнений. При этом каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке, с учетом имеющихся факторов риска данного пациента. Лечащий врач должен тщательно взвесить риски и пользу той или иной стратегии приема антитромботиков.

У пациентов низкого риска развития тромбоэмболических осложнений (по мнению экспертов ACC/AHA такими можно считать, например, лиц с двустворчатыми механическими протезами аортальных клапанов при отсутствии дополнительных факторов риска) перед плановой процедурой/операцией рекомендовано прекратить прием варфарина за 48−72 ч до вмешательства (чтобы МНО опустилось ниже 1,5) и возобновить его через 24 ч после вмешательства [2]. При этом назначение гепарина в периоперационном периоде, как правило, не требуется.

Если вмешательство проводится пациенту высокого риска тромбоэмболий (например, пациенту с механическим протезом аортального клапана при наличии дополнительных факторов риска либо пациенту с механическим протезом митрального клапана без дополнительных факторов риска), помимо временной отмены варфарина требуется также использование гепарина в периоперационном периоде. Рекомендуется начать применение гепарина при снижении МНО до 2,0 (как правило, за 48 суток до вмешательства), последний раз ввести гепарин за 4−6 ч до вмешательства, продолжить его использование в раннем послеоперационном периоде (через 6−12 ч после вмешательства) и вводить гепарин до того момента, как МНО вновь удастся повысить с помощью возобновленного приема варфарина до 2,0.

Если пациент принимает АСК, препарат следует отменить за неделю до планируемой операции; клопидогрель отменяется не позже чем за 5 дней до операции. Но американские эксперты разъясняют, что решение об отмене АСК принимается с учетом исходных показаний к ее приему. Если АСК была назначена исключительно в связи с наличием протеза сердечного клапана, то перед операцией препарат необходимо отменить. Однако если основным показанием к приему АСК была ишемическая болезнь сердца или другая кардиоваскулярная патология, требующая профилактики сердечно-сосудистых событий с помощью постоянной антитромбоцитарной терапии, АСК лучше продолжать принимать [2].

При проведении экстренной операции, кроме отмены антикоагулянта, у пациента с механическими протезами клапанов целесообразно использовать свежезамороженную плазму крови; допустимо также введение высоких доз витамина К1, хотя не следует прибегать к этой тактике рутинно у всех пациентов, поскольку витамин К1 может обусловить развитие гиперкоагуляции.

В случае вмешательств, которые не сопровождаются существенной травматичностью и большой кровопотерей, изменять схему антитромботической терапии не рекомендуется. К таким вмешательствам относятся, например, малые операции на коже, удаление зубного налета, простые стоматологические процедуры, операции на глазах (в частности, по поводу катаракты или глаукомы) и т. п. [2].

В европейском руководстве меньше рекомендаций насчет целесообразности временной отмены антитромботиков при необходимости выполнения инвазивных процедур и операций у больных с протезами клапанов сердца. Эксперты ESC считают, что у данной категории больных не следует прерывать прием антитромботиков даже при многих травматичных вмешательствах, если кровотечение при этом достаточно легко контролируется (например, при экстракции зуба и различных «малых операциях»). Однако в таких случаях следует временно снизить уровень МНО до 2,0 [4]. Кроме того, для пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий антитромботическую терапию не стоит отменять даже перед «большими операциями», если это возможно, отмечено в руководстве ESC [4].

И в американском, и в европейском руководствах звучит предостережение по поводу использования низкомолекулярных гепаринов. Хотя в большинстве клинических ситуаций эти гепарины показаны в качестве удобной альтернативы нефракционированному гепарину, для больных с высоким риском тромбозов в связи с протезированием клапанов пока не получено достаточное количество убедительных доказательных данных, подтверждающих, что низкомолекулярные гепарины могут эффективно и безопасно применяться у данной группы пациентов при временном прерывании стандартной пероральной антитромботической терапии.