Узловой эутиреоидный зоб

Понятие «узловой зоб» включает в себя различные патологические состояния, которые имеют общие клинические признаки: наличие узлового образования ЩЖ, определяемого при пальпации или иными методами и отличающегося от остальной ткани плотностью или другими характеристиками. Больной при этом может быть в эутиреоидном, гипотиреоидном или гипертиреоидном состоянии. Узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) — заболевание, в основном проявляющееся в виде одиночного узлового новообразования ЩЖ. При многоузловом эутиреоидном зобе узловые новообразования ЩЖ множественные.

Рост числа заболеваний ЩЖ — только с 1995 г. частота впервые выявленной тиреоидной патологии среди жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области выросла на 53,7% — в значительной степени происходит за счет узловых форм зоба и рака. Однако основная причина роста заболеваемости раком ЩЖ и узловым зобом — ухудшение экологической обстановки и канцерогенное влияние даже небольших доз внешнего облучения. Необходимо учитывать и современные возможности выявления узловых новообразований ЩЖ на доклинической стадии с помощью УЗИ. Во всех регионах мира узловой зоб чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, при соотношении от 1,2: 1 (в Бельгии) до 4,3: 1 (в США). Большинство отечественных и зарубежных исследователей связывают распространенность узлового зоба с хроническим дефицитом поступления йода в организм. Большое значение в формировании узловой гиперплазии придается наследственным факторам.

Клиническая картина. Заболевание обычно развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на вялость, сонливость, апатию, медлительность, зябкость, ослабление памяти, запоры.

Диагностика. Диагностика узловых новообразований ЩЖ основывается на данных физикального обследования, УЗИ, рентгеновского исследования шеи и средостения с контрастированием пищевода. При необходимости используется компьютерная томография.

Смещение узла, расположенного в проекции ЩЖ, при глотании вместе с трахеей — дифференциально-диагностический признак экстраи интратиреоидных образований. Злокачественные опухоли ЩЖ нередко (до 45% наблюдений в общем и до 85% — при стадии T1N0M0 (см. параграф 7.4)) протекают иод видом узлового зоба или на фоне других доброкачественных заболеваний. Как правило, клиническая диагностика злокачественных опухолей ЩЖ основывается на жалобах больного, данных анамнеза, объективного обследования, цитологического исследования. Наличие таких симптомов, как быстрый рост узлового образования, облучение головы или шеи в анамнезе, плотная консистенция опухоли, парез мышц гортани, увеличение регионарных лимфатических узлов, указывает на высокий риск злокачественной опухоли и заставляет независимо от результатов дополнительных методов исследования настойчиво добиваться хирургического лечения и морфологического уточнения диагноза. Не следует также забывать, что от 20 до 50% узловых новообразований у детей и подростков — это карциномы.

С целью повышения эффективности пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) выполняется под контролем УЗИ. Точность исследования в этом случае достигает 70—80% и более.

В целом фолликулярные клетки в пунктате выявляются приблизительно у 15—25% больных. Отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака можно только на основании гистологического исследования. В этой связи цитологи употребляют понятие «фолликулярная опухоль» и считают подобные изменения подозрительными в отношении рака, что диктует необходимость хирургического вмешательства.

Во время или после завершения резекций ЩЖ рак этого органа выявляют у 5—6% пациентов. Наиболее часто (до 10%) рак сочетается или протекает под видом полиаденоматозного зоба и солитарной аденомы ЩЖ. Своевременная диагностика, в том числе интраоперационная, напрямую зависит от опыта оператора и морфолога в тиреоидной хирургии, гак как макроскопическая оценка операционного препарата имеет первостепенное значение.

Другая важная проблема — наличие шейно-загрудинного зоба.

Широкое распространение (4—16%) этой локализации опухоли делает решение вопросов хирургического лечения данной группы больных достаточно значимым.

Поздняя диагностика шейно-загрудинного зоба приводит к тому, что 40—45% этих больных представлены людьми старше 60 лет с длительностью заболевания более 30 лет и сопутствующими заболеваниями, при том, что их приходится оперировать в экстренном порядке во избежание развития асфиксии.

Прогрессивное развитие зоба влечет за собой не только увеличение загрудинной части опухоли, но и компрессию органов шеи и средостения. Около 5% пациентов поступают с острыми проявлениями компрессионного синдрома. Хирургическое лечение этих пациентов осуществляется практически по жизненным показаниям.

Выделяют пять степеней шейно-загрудинного зоба:

I — опухоли, располагавшиеся в основном на шее, но имевшие тенденцию к распространению за грудину. Обычно ими страдают люди брахиморфного телосложения с короткой толстой шеей и широкой верхней апертурой грудной клетки (до 90% пациентов, поступивших в клинику с выраженным шейно-загрудинным зобом, имели такой тип телосложения);

II — значительная часть ЩЖ уже уходит ниже вырезки грудины, но легко выводится на шею во время операции;

III — загрудинная часть ЩЖ на шею не выводится, а нижние полюсы ее пальпаторно не достигаются;

IV — пальпаторно определяются лишь верхние полюсы ЩЖ, а основная часть органа располагается за грудиной;

V — внутригрудное расположение зоба, когда зобноизмененная ЩЖ пальпаторно не достигается.

Внутригрудной зоб (V степень) из аберрантной ткани ЩЖ встречается редко (менее 1%). Об изначально шейном расположении зоба свидетельствуют особенности его кровоснабжения: верхние щитовидные артерии отходят от шейной части сонных артерий, а верхние щитовидные вены впадают в глубокие яремные вены.

Большая часть пациентов с I и II степенью заболевания представлена лицами относительно молодого возраста (45—50 лет). Операционный риск у таких больных значительно ниже, чем в старшей возрастной группе. Напротив, выраженное распространение опухоли за грудину имеет место из-за длительного наблюдения и попыток консервативного лечения, вследствие чего пациенты «переходят» в группу больных пожилого и старческого возраста и с зобом больших размеров. Так, если у пациентов с I—II степенью шейно-загрудинного зоба продолжительность анамнеза болезни составляет 3—3,5 года, то при III—IV степени — 13—16 лет.

Для диагностики шейно-загрудинного зоба используют следующий порядок применения методов лучевой диагностики. В амбулаторных условиях первичную информацию дает флюорографическое исследование. У части больных (10—15%) загрудинный зоб выявляют только с помощью этого исследования. При распространении опухоли за грудину диагностическая ценность УЗИ значительно снижается вследствие экранирующего действия костных образований грудной стенки на ультразвук и не превышает 20%. Поскольку загрудинная часть опухоли чаще представляется функционально неактивной тканью железы, накопления радиофармпрепарата в этих отделах не происходит. Сканирование ЩЖ в сочетании с другими исследованиями может использоваться для выявления первичного или рецидивного шейно-загрудинного зоба, поиска аберрантной внутригрудной тиреоидной ткани или функционирующей аденомы. Наиболее ценны в диагностике шейно-загрудинного зоба иолипозиционная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография органов шеи и средостения с контрастированием пищевода взвесью сульфата бария (положительные результаты при использовании этого метода обследования получают в 95—98% случаев). Контрастирование пищевода выявляет его смещение или сужение у 45% пациентов. Рентгенологические признаки воздействия загрудинного зоба на трахею выявляются чаще — у 70% больных.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению определяются исходя из двух основных факторов: наличия компрессии органов шеи и средостения, а также невозможности точной дооперационной верификации характера опухоли.

Так как значительная группа больных (около 70%) шейно-загрудинным зобом в силу возраста страдает серьезными интеркуррентными заболеваниями, предоперационная подготовка имеет некоторые особенности. Поскольку операции при шейно-загрудинном зобе чаще всего продолжительные, имеется вероятность расширения хирургического доступа до частичной продольно-поперечной стернотомии, больных оперируют под общей многокомпонентной анестезией с использованием ИВЛ.

Для интубации трахеи используют армированные интубационные трубки различного диаметра с проводниками. У некоторых больных в трахею вначале вводят трубку малого диаметра. После освобождения трахеи от компрессии эту трубку меняют на более крупную, что обеспечивает достаточную вентиляцию легких. Интубация суженной трахеи с помощью фиброэндоскопа особенных преимуществ не имеет.

Во всех случаях после интубации трахеи в пищевод вводят толстый зонд. Это значительно снижает вероятность повреждения пищевода во время выделения опухоли. Успех этих манипуляций обеспечен высокой квалификацией анестезиологов, что еще раз доказывает необходимость лечения этого контингента больных в специализированных хирургических отделениях.

Чаще всего операцию выполняют из шейного доступа. После перевязки основных питающих сосудов, как правило, удается практически бескровно удалить и опустившуюся на 8—10 см за грудину опухоль ЩЖ. При двустороннем зобе, вызывавшем значительное смещение и сдавление органов средостения, удаление опухоли выполняется после пересечения перешейка железы. В редких случаях выполняют продольную стернотомию с частичным поперечным пересечением грудины на уровне 111 или IV межреберья (для удаления глубоко расположенных отшнуровавшихся узлов, практически утративших связь с железой на шее; внутригрудных зобов, рецидивных зобов с выраженными рубцовыми сращениями между ЩЖ и окружающими органами средостения).

Всего после операций по поводу шейно-загрудинного зоба послеоперационные осложнения (в специализированных клиниках) развиваются в 4—5% случаев. Эти показатели в среднем вдвое превысили такие же показатели пациентов с шейной локализацией узлового зоба, в основном за счет общехирургических осложнений.

Лечение. Показания к хирургическому лечению определяют исходя из двух основных факторов:

• • наличие компрессии органов шеи и средостения;
• • невозможность точной дооперационной верификации характера опухоли.

В 4—5% наблюдений имеет место угроза асфиксии, обусловленная сдавлением трахеи и крупных сосудов шейно-загрудинным зобом, что определяет необходимость неотложных операций.

Таким образом, в диагностике и лечении больных УЭЗ в практическом плане существуют две основные проблемы — это раннее распознавание и хирургическое лечение больных раком ЩЖ, протекающим на фоне или под видом узлового новообразования, и своевременное выявление и удаление шейно-загрудинного зоба.

Значительным шагом в решении первой проблемы стало клиническое применение УЗИ и цитологического исследования иунктатов ЩЖ. Высокую степень информативности оно обеспечивало при папиллярном, медуллярном и анапластическом раке. Фолликулярный рак и аденома пока цитологически неотличимы, что определяет необходимость использования резекции ЩЖ или тиреоидэктомии в условиях специализированных клиник.