Профилактика и лечение тромбоэмболий после протезирования клапанов сердца. 
Рекомендации американских и европейских экспертов

" …Скоро обнаружился дефект: на границе, где «тряпка» прилегает к стали, образуются тромбы, они отрываются и дают мозговые эмболии. Мы были пуганые и остановились, стали думать. И придумали, обшивать все седло, чтобы не было голого металла. В этом случае седло обрастает целиком, и тромб не образуется… Два года мы очень осторожничали, вшивали только самым обреченным, пока не убедились в безопасности. Потом эти клапаны по всему Союзу применяли 20 лет. Через год после нас Старр тоже стал обшивать все седло, как мы. Он сам придумал. А эмболии? Нет, совсем не прекратились, но стали редки, если правильно применять лекарство, тормозящее свертываемость". (Н.М. Амосов, «Голоса времен»)

Протезирование сердечных клапанов занимает значительное место в лечении клапанных пороков сердца. Оно проводится в тех случаях, когда пластическую реконструкцию пораженных клапанов невозможно осуществить по тем или иным причинам. Главным показанием к протезированию служат грубые изменения клапана (часто с выраженным кальцинозом и фиброзом створок), обусловливающие нарушение системной гемодинамики. Необходимость и целесообразность протезирования клапанов определяется локализацией и выраженностью порока, а также рядом сопутствующих факторов. На сегодняшний день протезирование митральных клапанов выполняется примерно так же часто, как их пластика; для аортальных клапанов соотношение смещено в сторону превалирования операций по протезированию, в то время как протезирование трикуспидального клапана или клапана легочной артерии — достаточно редкая ситуация.

Для замены клапанов могут применяться как механические, так и биологические протезы. Операции по протезированию выполняются уже около 50 лет, и в настоящее время в мире живут сотни тысяч пациентов с протезированными сердечными клапанами. Протезирование клапанов выполняется и в Украине, причем нельзя не вспомнить о том, что отечественные кардиохирурги стояли у истоков этого нового метода лечения. В частности, Николай Михайлович Амосов, работая в клинике сердечной хирургии в Киеве, в 1963 г. первым в СССР произвел протезирование митрального клапана трехлепестковым протезом, а в 1965 г. он же разработал и впервые в мире внедрил в клиническую практику протезы сердечных клапанов с антитромботическим покрытием — с этой целью седло клапанного протеза обшивалось пористой синтетической тканью. Такую же модель антитромботических протезов практически одновременно и независимо от Н. М. Амосова предложил известный американский кардиохирург Альберт Старр (Albert Starr) — знаменитый изобретатель первого шарового механического искусственного клапана сердца (первая операция — в 1960 г.), который широко используется в мире до сих пор и носит название «клапан Старра-Эдвардса» (Starr-Edwards).

Пациенты с имплантированными протезами сердечных клапанов относятся к когорте больных с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами и эмболиями стоит во главе стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного. Только благодаря упомянутым антитромботическим модификациям искусственных клапанов, по данным A. Starr et al. (1967), удалось снизить частоту тромбоэмболий после операций протезирования с 63 до 17%. В дальнейшем были разработаны и другие модели искусственных клапанов со сниженной тромбогенностью. Риск тромбоэмболических осложнений можно уменьшить также благодаря использованию биологических протезов клапанов, которые предпочтительны в ряде клинических ситуаций (при тромбозах и эмболиях в анамнезе, при склонности к ускоренному тромбообразованию, при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии). Однако биопротезы не избавлены от своих недостатков — в частности, в отдаленные периоды часто отмечается биодегенерация клапанов (кальциноз, разрывы створок). Поэтому такие клапаны имплантируют нечасто и преимущественно пожилым больным.

Но большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с искусственными (механическими) протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Поэтому к наиболее актуальным аспектам ведения пациента, перенесшего такое вмешательство, на сегодняшний день относятся контроль свертываемости крови и активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антитромботиков (антикоагулянтов, антиагрегантов). Опыт эффективной антитромботической терапии лиц с протезами сердечных клапанов также насчитывает несколько десятилетий, поскольку ключевые антитромботики — гепарин, варфарин и ацетилсалициловая кислота (АСК) — уже достаточно давно используются в арсенале кардиологов и кардиохирургов. В последние годы появляются также другие антикоагулянты и антиагреганты, которые либо уже внедрены в клиническую практику, либо изучаются и/или готовятся к регистрации. К настоящему времени накопилось множество важных доказательных данных, которые позволяют сделать клинически значимые выводы по оптимальному применению современных антитромботиков, сформулировать научно-обоснованные практические рекомендации. Наиболее авторитетными в этом отношении являются соответствующие руководства Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA). Рассмотрим вкратце последние рекомендации по антитромботической терапии у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, разработанные экспертами этих международных организаций.

На сегодняшний день в определении оптимальной стратегии профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца врачи большинства развитых стран мира руководствуются либо рекомендациями ESC по ведению клапанных пороков сердца 2007 г. [4], либо соответствующими рекомендациями ACC/AHA 2008 г. [2], либо адаптациями этих руководств к национальным системам здравоохранения. Кроме того, важная информация содержится в недавно обновленном руководстве Американского общества торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) по антитромботической терапии 2008 г. [3].

Следует отметить, что хотя на первый взгляд руководство ACC/AHA современнее, чем рекомендации ESC, но версия документа ACC/AHA 2008 г. представляет собой обновление соответствующего руководства 2006 г. [1], и как раз в разделе, посвященном антитромботической терапии, эксперты не посчитали нужным вносить какие-либо обновления с 2006 г. Поэтому руководства ACC/AHA и ESC в принципе являются продуктами одного и того же времени и основаны на одних и тех же доказательных данных; мало того, отсутствие обновлений в разделе по антитромботической терапии в руководстве ACC/AHA 2008 г. указывает на недостаток новых доказательных данных (за 2006;2008 гг.) по этому вопросу, так что авторы руководства ESC 2007 г. опирались на такую же доказательную базу, что и американские эксперты.

Противоречий и «белых пятен» в доказательной базе по этим проблемам остается немало, поэтому и эксперты могут делать разные выводы. В результате рекомендации американских и европейских кардиологических сообществ зачастую отличаются. Наиболее существенные расхождения между американскими и европейскими рекомендациями отмечаются по следующим вопросам: категоризация механических протезов при оценке их тромбогенности и риска для пациента; антитромботическая терапия пациентов с биопротезами в первые 3 мес. после имплантации; место антитромбоцитарной терапии наряду с приемом антикоагулянтов; ведение больных с уже развившимся (несмотря на предпринятые профилактические меры) тромбоэмболизмом; особенности прерывания антитромботической терапии при необходимости оперативных вмешательств (не кардиохирургических). На эти отличия мы будем обращать особое внимание.

Еще одним важным моментом, который заслуживает особого упоминания, является тот факт, что как европейские, так и американские эксперты в настоящее время считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для многих пациентов. Сегодня рациональная стратификация риска позволяет выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и интенсифицировать для них антитромботическую терапию, в то время как для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия.