Кислотозависимые заболевания и ИПП

Наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием в популяции является ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов вне зависимости от наличия морфологических изменений слизистой оболочки пищевода. Генвальские рекомендации (Бельгия, 1997) предлагают выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ (эрозивный рефлюкс-эзофагит) и пищевод Барретта [5]. Этиотропной терапии ГЭРБ не существует, наиболее эффективно патогенетическое лечение — снижение желудочной секреции. В настоящее время единственным классом лекарственных средств, способным удержать рН в пищеводе выше 4, являются ИПП. Это тот целевой уровень среднесуточного рН, который позволяет надеяться на эффективное заживление язв и эрозий, осуществлять профилактику их рецидива и минимизировать риск прогрессирования пищевода Барретта. Мета-анализы рандомизированных исследований на рубеже веков показали достоверные преимущества ИПП над Н2-блокаторами в эффективности лечения ГЭРБ, и в последние 10 лет уже не обсуждается, препарат какой группы следует выбирать для лечения [6].

Язвенная болезнь (ЯБ) — это мультифакториальное заболевание, характеризующееся рецидивирующим клиническим течением с чередованием периодов обострения и ремиссии, с формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7−10%) [7]. По имеющимся данным за 2006 г., распространенность и заболеваемость ЯБ, среди всего населения Российской Федерации составили 1 711 509 и 160 512, соответственно (на 100 000 населения — 1198,9 и 112,4) [8].

По данным многочисленных исследований, выполненных с позиций доказательной медицины, проведение эрадикационной терапии способствовало значительному снижению заболеваемости и частоты осложнений ЯБ в большинстве экономически развитых стран. Противорецидивный эффект эрадикационной терапии в 10 раз эффективнее обычной «традиционной» антисекреторной терапии ЯБ двенадцатиперстной кишки [9]. Кроме того, эрадикация инфекции H. pylori уменьшает риск развития рака желудка некардиального типа [10−12].

Главным критерием при выборе антихеликобактерной терапии на сегодняшний день продолжает оставаться ее эффективность. Действующие рекомендации Российской Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori, основанные на 3 Маастрихтском соглашении, определяют, что эрадикация инфекции должна быть достигнута, как минимум, в 80% случаев.

Антихеликобактерная терапия в соответствии с действующими рекомендациями может быть реализована путем назначения ИПП в двойной дозе в сочетании с амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки и кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки. При неэффективности схемы из первой линии назначается терапия второй линии.

В многочисленных работах показано, что использование макролидов в комбинации с ИПП наиболее эффективно. Это объясняется в первую очередь существующим синергизмом между этими препаратами [13,14] за счет фармакокинетического взаимодействия кларитромицина и ИПП, реализующегося на уровне изоферментов цитохрома Р450. Что не менее важно, при сочетанном применении кларитромицина с ИПП значительно увеличивается стабильность антибиотика при более высоких значениях рН в желудке. Известно, что при рН более 5 создаются лучшие условия для эрадикации H. pylori, в частности, как было указано выше, за счет усиления эффективности антибиотиков путем минимизации их разрушения в кислой среде желудка. Хотя в схемах, используемых для эрадикации H. pylori, используются антибиотики, устойчивые к гидролизу в кислой среде — амоксициллин и кларитромицин, их период полураспада значительно возрастает при повышении рН желудочного сока. Именно поэтому ИПП и являются базовыми препаратами антихеликобактерных схем.

Синдром Золингера-Эллисона связан с гипергастринемией, обусловленной продукцией гастрина гастриномой (гормонально-активной опухолью). Как правило, гастриномы располагаются в поджелудочной железе, но могут быть выявлены и в подслизистой основе двенадцатиперстной кишки. Заподозрить этот синдром необходимо у пациентов с атипичной язвенной болезнью (множественные язвы, язвы дистального отдела двенадцатиперстной кишки или тощей кишки), при неэффективности предшествующего лечения антисекреторными препаратами, при частом рецидивирующем течении ЯБ, особенно в послеоперационный период, часто синдром Золингера-Эллисона сопровождается диарей. Диагноз должен быть установлен при значительном увеличении уровня гастрина в сыворотке крови.