Плеврит. 
Сестринское дело в терапии

Плеврит — воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в плевральной полости, являющееся осложнением различных заболеваний. В первую очередь это инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, туберкулез и др.), диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), тромбоэмболия легочной артерии, злокачественные новообразования (рак легкого, мезотелиома плевры, лимфомы, метастатические опухоли), а также травма грудной клетки.

Возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний попадают в плевру контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Воспалительные процессы в прилегающих к плевральной поверхности структурах (легкие, средостение, диафрагма, грудная стенка) способствуют воспалению, повышению проницаемости поверхности плевры и образованию выпота (экссудата). К аналогичному результату — возникновению экссудативного плеврита — приводит нарушение проходимости (обструкция) лимфатических и венозных сосудов, «дренирующих» грудную клетку, при злокачественных новообразованиях и их метастазировании.

Клиника и диагностика

Различают сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный) плевриты. Их клинические проявления и течение обусловлены локализацией, распространенностью и характером воспаления плевры. Экссудативный плеврит в зависимости от характера выпота может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным, геморрагическим и смешанным.

Основным клиническим симптомом сухого плеврита является боль в боковых отделах грудной клетки, минимальная при спокойном дыхании и резко усиливающаяся при полном глубоком вдохе и кашле. Болевые ощущения уменьшаются, а иногда и исчезают при положении пациента в постели на пораженном боку. Возможны повышение температуры (субфебрилитет), явления интоксикации (общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита и др.), обусловленные преимущественно основным заболеванием (пневмония, туберкулез и др.).

При осмотре можно выявить ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, при выслушивании — ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры.

При проведении лабораторных и инструментальных исследований можно выявить изменения, свойственные основному заболеванию: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот и др. в крови, атипичные клетки и микобактерии туберкулеза в мокроте, признаки пневмонии, туберкулеза, опухоли при рентгенологическом исследовании легких. Нередко возникает необходимость консультаций пульмонолога, фтизиатра, онколога и других специалистов.

Клиническая картина экссудативного плеврита во многом обусловлена локализацией, количеством и характером воспалительной жидкости. Лабораторными признаками экссудата являются: 1) содержание белка более 3 г%; 2) высокая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ); 3) соотношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости и плазме более 0,6; 4) соотношение содержания белка в плевральной жидкости и плазме более 0,5; 5) относительная плотность белка более 1018.

В начале заболевания возникает боль в боковых отделах грудной клетки, нередко мучительный сухой кашель, при объективном исследовании отмечают ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, выслушивается шум трения плевры. Накопление экссудата приводит к исчезновению боли в грудной клетке и уменьшению (прекращению) кашля, нарастанию одышки вследствие сдавления легкого накопившейся жидкостью, появлению чувства тяжести в грудной клетке. Характерны вынужденное положение пациента на больном боку, резкое отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании, иногда ее выбухание, сглаженность межреберных промежутков. Типичны повышение температуры тела, иногда озноб, явления интоксикации (общая слабость, головные боли, ухудшение или отсутствие аппетита и др.). Возможны нарушения глотания (дисфагия), отеки шеи и лица, похудение.

Физикальнос исследование выявляет резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания, тупой звук при перкуссии, резкое ослабление или отсутствие дыхания при выслушивании над областью плеврального выпота (экссудата). Кго верхняя граница расположена не горизонтально при стоячем положении больного, а снижается от задней подмышечной линии в двух направлениях — к позвоночнику и передней поверхности грудной клетки (линия Дамуазо). Большое скопление выпота сдавливает, оттесняет вверх и уплотняет легкое, поэтому над верхней границей экссудата иногда при перкуссии определяют тимпаническии звук, а при выслушивании — дыхание с бронхиальным оттенком (треугольник Гарлянда). При перкуссии примыкающей к позвоночнику нижней части здоровой половины грудной клетки нередко выявляют притупление (треугольник Раухфуса — Грокко), обусловленное большими экссудатами (рис. 15).

Рис. 15. Треугольник Гарлянда и Раухфуса — Грокко Апередняя поверхность, В — боковая поверхность грудной клетки;

• 1 — экссудат, 2 — треугольник Раухфуса — Грокко,
• 3 — треугольник Гарлянда, 4 — линия Дамуазо

Инфицирование плевральных полостей микроорганизмами (стрептококки, стафилококки, пневмококки, туберкулезная палочка и др.) при наличии воспалительного процесса в легких и других органах способствует возникновению гнойных плевритов (эмпиемы плевры). Последние являются причиной развития выраженного (распространенного) спаечного процесса в плевральных полостях, иногда приводящего к полной их облитерации.

Геморрагические плевриты, характеризующиеся значительной примесью крови в экссудате, нередко встречаются при злокачественных новообразованиях плевры и легких.

Осумкованные плевриты возникают при небольших количествах преимущественно гнойного экссудата в ограниченных (изолированных) участках плевры. Они могут быть междолевыми — при скоплении экссудата и образовании спаек в области междолевых щелей; медиастинальными — локализующимися между выстилающим внутреннюю поверхность легких висцеральным листком плевры и париетальным листком, покрывающим органы средостения; диафрагмальными — находящимися между листками плевры, покрывающими нижнюю поверхность легких и диафрагму.

Для экссудативных плевритов, особенно инфекционно-воспалительной и опухолевой природы, характерны изменения со стороны крови (анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофильных лейкоцитов, повышение содержания фибриногена, С-реактивного белка). При рентгенологическом исследовании легких обнаруживают интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в противоположную сторону.

Плевральная пункция (торакоцентез) — прокол грудной клетки с введением иглы или троакара в плевральную полость с целью удаления из нее жидкости, определения ее характера (цитологических и микробиологических исследований), введения в полость плевры лекарственных препаратов. Она является важной диагностической процедурой, способствующей выявлению основного заболевания — причины экссудативного плеврита. Большие размеры экссудата, обусловленное им значительное смещение сердца, выраженная одышка и боли за грудиной являются показанием к удалению плеврального выпота.

Торакоцентез проводится в сидячем положении больного с несколько наклоненным вперед туловищем и положенной на голову рукой. В таком положении пациент должен быть фиксирован помощником. Прокол осуществляется в 8−9-м межреберье, по верхнему краю ребра на глубину 3−5 см после предварительного смазывания кожи в месте пункции йодом. Выбирается участок максимального притупления (тупости) при перкуссии легких. Экссудат выводится (отсасывается) при помощи аппарата Потена.

Принципы ведения больных

При ознакомлении с пациентом и его опросе медицинской сестрой возможна ситуация, когда известен диагноз основного заболевания и на основании изложенных выше жалоб и данных объективного исследования можно заподозрить его осложнение — сухой или экссудативный плеврит. В случае неизвестного диагноза заболевания медицинская сестра выясняет: перечень перенесенных заболеваний; беспокоили ли в предыдущие годы боли в грудной клетке, кашель, одышка; диагностировались ли ранее острые и хронические заболевания органов дыхания, в том числе туберкулез; находится ли пациент под наблюдением онколога; наследственную отягощенность — заболевания органов дыхания, туберкулез, онкологические заболевания у родителей и других родственников.

Медицинская сестра выявляет проблемы и потребности пациента, наиболее важными из которых являются боли в грудной клетке, одышка, кашель, явления интоксикации, а также изменения стиля жизни в связи с заболеванием, недостаточность знаний пациента о принципах ухода и лечения при нем. Она информирует пациента о необходимости, диагностической ценности и безопасности лабораторных и инструментальных исследований, в том числе и плевральных пункций.

Компоненты сестринской помощи:

• • создание комфортной обстановки для больного в больничных и домашних помещениях: обеспечение доступа свежего воздуха, использование кондиционера, исключение переохлаждений и сквозняков, поддержание постоянной температуры воздуха (20 °С);
• • придание пациенту удобного положения в постели (на больном боку), иммобилизация пораженной половины грудной клетки тугим бинтованием с целью ограничения дыхательных движений и уменьшения (исчезновения) боли при дыхании;
• • разумное ограничение физической активности, периодически полусидячее или сидячее положение в постели, стимулирование выполнения больным специальных дыхательных упражнений для уменьшения одышки;
• • обучение пациента и его родственников приемам самоухода.

Медицинская сестра контролирует выполнение больным назначений врача, касающихся диетического и медикаментозного лечения. Питание должно быть полноценным по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. При экссудативном плеврите ограничивают потребление поваренной соли до 0,5 г и жидкости до 1 л в сутки. Ежедневно взвешивают больного, оценивают количество выпитой и выделенной им жидкости.

Этиологическая терапия — это лечение основного заболевания (пневмония, туберкулез, ревматоидный артрит и др.), способствовавшего развитию сухого и экссудативного плеврита. Дополнительно к ней при сухом плеврите применяют симптоматическое лечение, направленное на купирование боли (аспирин, парацетамол, диклофенак, пенталгин, седальгин и др.) и кашля (кодеин, декстрометорфан).

При экссудативном плеврите, помимо этиологического и симптоматического лечения, применяют патогенетическую терапию с учетом клинических особенностей плеврита и характера выпота. Лечение состоит из следующих компонентов:

• • антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия — фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины и др.) при плевритах инфекционно-воспалительного происхождения;
• • химиотерапия (цитостатические препараты, преднизолон) при плевритах опухолевой этиологии. Перечисленные препараты вводят парентерально, по показаниям — внутриплеврально;
• • использование нестероидных противовоспалительных препаратов;
• • санация плевральной полости путем эвакуации экссудата и промываний антисептическими растворами. Плевральная пункция способствует уменьшению одышки, но может осложниться развитием пневмоторакса (прокол плевры) или коллапса (быстрое удаление большого количества жидкости). Медицинская сестра готовит больного к этой процедуре и помогает врачу во время ее проведения. После пункции пациент должен лежать 2 ч и в течение суток находиться под наблюдением медицинской сестры и врача;
• • применение калийсберегающих препаратов (верошпирон и др.) в сочетании с мочегонными средствами (фуросемид и др.);
• • парентеральное введение аскорбиновой кислоты и витаминов группы В.