Патогенетические аспекты лечения ожоговых ран

Патогенетические аспекты лечения ожоговых ран

Успехи лечения пострадавших с ожогами прежде всего зависят от знаний патогенеза ожоговой болезни. В 1966 году Арьев Т. Я., проанализировав и обобщив выдвигаемые в литературе теории, назвал в качестве основных гипотез токсическую, гематогенную, нейрогенную, анафилактическую и аллергическую, инфекционную, эндокринную и дерматогенную. Очевидно, что ни одна из этих гипотез как тогда, так и сегодня не может объяснить тяжелые и разнообразные нарушения в организме обожженного, хотя все они, несомненно, отражают важнейшие фрагменты единого целого.

Тяжелая ожоговая травма приводит к развитию ожогового шока. Его особенностями, как известно, являются нарушения объема и состава циркулирующей крови, которые обусловлены плазмопотерей за счет наружной плазморрагии и вследствие интракорпоральных перемещений жидкости. Это приводит к гиповолемии и гемоконцентрации, несмотря на фактический дефицит эритроцитов. Указанные изменения обусловлены повышением проницаемости стенок капиллярного русла в результате воздействия множества медиаторов, включая гистамин, брадикинин, вазоактивные амины, простагландины, лейкотриены, комплемент и другие [1,2]. ожоговый травма терапевтический медикаментозный Следствием гиповолемии становится централизация кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов, приводящая к ишемии и гипоксии органов брюшной полости и почек. Однако тяжелые нарушения гемореологии (увеличение вязкости крови, гемоконцентрация, внутрисосудистое выпадение фибрина) препятствуют нормальному кровообращению в сердце, легких и мозге. Подтверждением этому являются морфологические находки: очаговые вздутия и дегенерация сосудов миокарда, некроз миокардиальных волокон, интерстициальный отек миокарда; отек и кровоизлияния легочной ткани; вздутия и очаги некрозов печеночных клеток; спавшиеся капилляры гломерул, очаговые вздутия и деструкция почечных канальцев; очаги дефектов и малокровие слизистого слоя кишечника [3]. Морфологические и электронно-микроскопические исследования биопсийного материала стенки желудка, проведенные у обожженных в стадии шока, показали, что в расширенных просветах сосудов обнаруживаются признаки агрегации и стаза эритроцитов, мелкие глыбки фибрина, в просветной мембране эндотелиоцитов формируются парусовидные набухания, перекрывающие просвет сосудов. Эти изменения вызывают и поддерживают тканевую гипоксию и являются основой для образования очагов деструкции [4].

Тяжелая шоковая гипоксия тканей и органов может приводить к необратимым изменениям и являться причиной летального исхода, а в случае выживания быть фоном для дальнейших функциональных и органических нарушений. Указанные острые изменения наслаиваются на предшествующие хронические и взаимно отягощают друг друга.

Выход больного из состояния ожогового шока, несомненно, является положительным моментом, однако восстановление микрогемодинамики продолжает комплекс тяжелейших нарушений гомеостаза, протекающих длительно и волнообразно до момента полного восстановления кожного покрова. Именно этот факт отличает ожоговую травму от всех других видов травматизма.

Реваскуляризация органов и тканей, перенесших гипоперфузию и ишемию разной степени тяжести, приводит к поступлению и накоплению в тканях и кровяном русле разнообразных по строению и функции веществ, характеризующих нарушенный гомеостаз.

Прежде всего это продукты деградации клеток некротизированной и ишемизированной кожи, а также клеток различных органов, которые вследствие деструкции становятся антигенами [5]. Обсемененность ожоговой раны микроорганизмами и их токсины становятся важнейшим источником бактериемии, эндогенной интоксикации, инфекционных осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности.

Особое место среди всех ишемизированных органов занимает желудочно-кишечный тракт. Тяжелые ожоги сопровождаются нарушением кровообращения в бассейнах чревной и брыжеечных сосудов. Индуцированная ожогом кожи гипоперфузия кишечника приводит к гибели слизистой оболочки с нарушением барьерной функции, при этом сигналом к увеличению проницаемости служит в первую очередь выброс провоспалительных медиаторов, обусловленный ожоговой раной [6]. Таким образом, альтернативным источником антигенемии и токсемии становится практически одновременно с обожженной кожей и желудочно-кишечный тракт в результате резкого возрастания проницаемости и поступления в русло крови токсинов и бактерий из кишечника.

Информация о наличии в тканях и крови чужеродных для организма веществ запускает естественный защитный воспалительный ответ. Помимо реакций центральной нервной системы, симпато-адреналовой и нейроэндокринной систем, которые на травму и стресс отреагировали со стадии ожогового шока [7], включаются неспецифические иммунные реакции (хемотаксис, опсонизация, фагоцитоз, активация комплемента, иммуноглобулины), медиаторы воспаления (интерфероны, активные кислородные радикалы О2-, NО и другие), стрессорные гормоны, фактор агрегации тромбоцитов, простагландины, биогенные амины, цитокины, активизируется система свертывания крови и фибринолиза [8,9].

В настоящее время считается, что ожоговая травма с поражением более 10−15% поверхности тела сопровождается развитием неспецифического синдрома системного ответа на воспаление — ССОВ (systemic inflammatory response syndrom), который часто приводит к синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). Различные воспалительные медиаторы, и, как полагают, прежде всего цитокины инициируют ССОВ у ожоговых пациентов [10], играют решающую роль в развитии микроциркуляторных нарушений [11]. Развивающийся неконтролируемый ССОВ становится триггером к повреждению тканей и упорной инфекции (несмотря на лечение), что приводит к полиорганной недостаточности и смерти [12].

Таким образом, в организме тяжелообожженных в патологических количествах накапливаются вещества, обусловленные ожоговым поражением кожи и формирующие патогенез ожоговой болезни. Принципиально их можно разделить на 2 большие группы.

С одной стороны, это вещества, образовавшиеся в результате деструкции тканей при местном воздействии термических агентов, ишемии различных органов и тканей, нарушения проницаемости кишечника, а также бактерии ожоговой раны и транслоцированные из кишечника, т. е. антигены, подлежащие выведению из организма. С другой стороны, это вещества ответа на стресс, деструкцию и инфекцию — медиаторы воспаления, иммуноглобулины, система комплемента и многие другие.

Эти 2 группы веществ находятся в тесном и непрерывном взаимодействии. В физиологических пределах это обеспечивает защиту организма, а при тяжелой ожоговой травме формирует патогенез ожоговой болезни, основными проявлениями которой являются тяжелая эндогенная интоксикация, транзиторная или устойчивая бактериемия, инфекционные осложнения и сепсис, глубокая иммунодепрессия, ДВС-синдром с тромбозами и кровотечениями, гиперметаболическая реакция. При этом ожоговая рана является сильнейшим антигеном и триггером к пролонгированной защитной реакции до момента полного восстановления кожного покрова и даже несколько дольше. Поэтому выбор правильной тактики лечения ожоговой раны во многом определяет тяжесть течения ожоговой болезни.

Любой термический агент (пламя, горячие жидкости, раскаленные предметы, лучевая энергия) при воздействии на живую ткань температурой свыше 45 °C вызывает гибель клеток. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Вот почему правилом оказания доврачебной помощи является охлаждение ожоговой поверхности в течение 15−20 минут под струей холодной проточной воды, что прекращает действие высокой температуры, а также наложение стерильной повязки и доставка пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.

Поражение кожи в результате ожога может быть причиной прямой потери белка вследствие кровопотери, выделений из раны, некроза и т. д. Это состояние сопровождается повышенным потреблением энергии и белка. Уже через 24 часа без питательной поддержки фактически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов, и организм получает энергию из жиров и белков. Происходят не только количественные, но и качественные изменения метаболизма. У больных с исходным нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелых ожоговых больных. Современные достижения химии для проведения парентерального питания и коррекции азотистого обмена позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде.

Главным требованием, предъявляемым к растворам аминокислот, является обязательное содержание восьми незаменимых аминокислот (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин), синтез которых не может осуществляться в организме человека. Такому требованию полностью отвечает Аминосол КЕ. Это раствор, сбалансированный по аминокислотному составу по 500 мл во флаконах; раствор для инфузии содержит, помимо аминокислот, источник энергии, микроэлементы и витамины.

Действие витаминов, как кофакторов ферментных систем, известно давно, особенно влияющих на ферментные процессы в паренхиме печени. 500 мл Аминосола содержит примерно половину суточной потребности человека в витаминах. Аминосол содержит сорбит. Сорбит — углевод, замена глюкозы, представляет собой источник энергии. Сорбит частично метаболизируется посредством фруктозы, независимо от инсулина и обладает сильным антикетонным эффектом [13].

Оптимальным тактическим решением для устранения источника ожоговой болезни при ожогах IIIАБ степени является ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой. Однако иссечение некрозов до жизнеспособных тканей и забор кожи сопровождаются значительной кровопотерей, что ограничивает выполнение таких радикальных операций при площади ожога свыше 7−10% поверхности тела. Менее травматичны операции субтотального удаления некрозов, когда тангенциально под визуальным контролем удаляются явно некротизированные ткани до появления капиллярного кровотечения. Иссечение нежизнеспособных тканей в зонах IIIА степени приводит к более ранней эпителизации, а в зонах IIIБ степени оставшиеся сомнительно или нежизнеспособные ткани формируют тонкий струп, под которым развивается грануляционная ткань. Ранние тангенциальные некрэктомии, как было нами показано, снижают выраженность интоксикации, нормализуют параметры иммунного статуса, позволяют уменьшить число инфекционных осложнений, сепсиса и вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности и летальности [14].

Лечение ожоговых ран при поверхностных и глубоких ожогах до и после операции осуществляется повязочным методом и неразрывно связано с цитологическими особенностями течения раневого процесса. Характеристика его основных фаз определяет задачи местного лечения.

В дегенеративной фазе течения раневого процесса (первые 2 суток) при цитологическом исследовании отпечатков ожоговых ран на фоне преобладания общей бесструктурной массы основная часть клеток представлена сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами в различной степени деструкции, встречаются единичные дегенеративно измененные лимфоциты, при этом общее количество клеток в отпечатках ран II-IIIА степени составляет от единичных до 50−60 в поле зрения.

Отсутствие эпидермиса с обнажением нервных окончаний требует в порядке оказания первой специализированной помощи обезболивания и защиты раневой поверхности от инфицирования. Одним из современных средств оказания помощи обожженному являются отечественные повязки АППОЛО-ПАК. Это готовое к применению перевязочное средство, представляющее собой гидрогель, нанесенный на сетчатую основу. Стерильная повязка «АППОЛО-ПАК» упакована в непроницаемый фольгированный материал и готова к немедленному применению в любых условиях, в том числе при массовых поступлениях пострадавших во время катастроф.

Цитологическая картина отпечатков на 4−7 сутки после ожога в дегенеративно-воспалительной фазе течения раневого процесса свидетельствует о начавшемся воспалении в ране. Общее количество клеток достигает 300 в поле зрения, основную долю их составляют нейтрофильные лейкоциты (до 97%) и незначительную — лимфоциты.

Со второй недели после травмы, как при ожогах IIIА степени, так и при ожогах IIIБ степени (после некрэктомии), появляются характерные признаки воспалительной фазы, когда наряду со значительным количеством нейтрофильных лейкоцитов в цитологических отпечатках ожоговых ран обнаруживаются макрофаги, способствующие активному очищению раны от нежизнеспособных тканей и микроорганизмов. Наличие значительного количества микроорганизмов, расположенных внеи внутриклеточно, свидетельствует о бактериальном загрязнении раны и демонстрирует процессы завершенного и незавершенного фагоцитоза.

Цитологическая характеристика течения раневого процесса в дегенеративно-воспалительной и воспалительной фазах диктует основные требования к местному лечению: сорбция раневого отделяемого и противомикробное воздействие. Для указанных целей в настоящее время существует большой выбор лекарственных препаратов — антисептических растворов и мазей. Ежедневное применение растворов (фурацилина, хлоргексидина, иодовидона, иодопирона, лавасепта, плевасепта, мирамистина) в виде влажно-высыхающих повязок является высокоэффективным: рана быстро очищается от гнойного отделяемого, уменьшается количество микрофлоры, подсушиваются и легко удаляются остатки некротических тканей, уменьшаются явления интоксикации.

Среди множества мазевых средств при этих фазах раневого процесса исключаются мази на жировой основе (например, фурацилиновая), поскольку они выполняют только одно требование — обладают бактерицидным действием, но не способны сорбировать раневое отделяемое. Применение повязок на жировой основе вызывает т.н. «парниковый эффект», приводит к накоплению гнойного отделяемого под повязкой, усилению всасывания токсических продуктов и явлений интоксикации.

При обильном раневом отделяемом хорошо себя зарекомендовали мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе, которые прекрасно адсорбируют обильное раневое отделяемое, обладая высокой осмотической активностью. Одной из таких мазей является отечественная мазь Левосин, содержащая компоненты, оказывающие разносторонние действия на раневой процесс. Антимикробную эффективность мази Левосин обеспечивают входящие в состав мази антибиотик широкого спектра действия левомицетин, механизмом действия которого является нарушение синтеза белков микроорганизмов, и сульфаниламидный препарат длительного действия сульфадиметоксин, подавляющие рост значительной части спектра бактерий ожоговых ран. Левосин оказывает продолжительное обезболивающее действие, поскольку в его состав входит анестетик тримекаин, что выгодно отличает эту мазь от большинства других мазей. Особенностью мази Левосин является также наличие в ее составе метилурацила, который обладает анаболической активностью, ускоряет клеточную регенерацию и заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты и оказывает противовоспалительное действие. Присутствие в мази Левосин метилурацила позволяет использовать ее с успехом в воспалительно-регенераторной и регенераторной фазах течения раневого процесса. Водорастворимая основа мази полиэтиленоксид, обладая высоким осмотическим эффектом, хорошо сорбирует микробные и тканевые токсины.

Среди готовых к применению современных перевязочных средств однослойная повязка с мазью диоксидина 5% в стерильной упаковке. Повязка с диоксидиновой мазью, нанесенной на трикотажную сетку, удобна в применении, хорошо моделируется на раневой поверхности, легко удаляется, не вызывая боли. Диоксидин является противомикробным препаратом широкого спектра действия, активен в отношении стафилококков, стрептококков, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы, патогенных анаэробов. Его отличительной особенностью является активность к антибиотикорезистентным штаммам микроорганизмов, что важно для лечения обожженных, поскольку особенностью микрофлоры в настоящее время является полирезистентность. Мазевая основа — полиэтиленоксид обеспечивает хорошую сорбционную функцию повязки и быстрое очищение раны от обильного гнойного отделяемого.

Воспалительный тип цитограммы сменяется воспалительно-регенераторным с 12−16 суток, когда в раневых отпечатках уменьшается общее число клеток и нейтрофильных лейкоцитов, степень их деструкции, снижается микробная обсемененность и появляются клетки регенераторного ряда — фибробласты, полибласты, эпителий, увеличивается число лимфоцитов.

Нарастание регенераторных процессов и эпителизация раны в течение третьей недели при ожогах IIIА — IIIБ степени обнаруживает преобладание в раневых отпечатках регенераторных процессов над воспалительными, то есть наступление регенераторной фазы. Это характеризуется появлением пластов эпителия при ожогах IIIА степени и соединительнотканых волокон и большого числа фибробластов при ожогах ШБ степени, а также незначительного числа микроорганизмов, расположенных внутриклеточно, что свидетельствует об активном завершенном фагоцитозе.

В воспалительно-регенераторной и регенераторной фазах течения раневого процесса основными требованиями к местному лечению являются стимуляция регенерации и противомикробное воздействие. В воспалительно-регенераторной фазе эффективны мазь Левосин, о которой было сказано выше, раствор Куриозина — оригинальный препарат, действующим началом которого является гиалуронат цинка. Препарат ускоряет очищение ран, оказывает выраженный стимулирующий регенерацию эффект (эпителизацию и образование грануляций) и, кроме того, оказывает обезболивающее действие.

От эффективности лечения раневого процесса в первую очередь зависит характер течения ожоговой болезни. Выполнение основных требований к местному лечению (активная хирургическая тактика, противомикробная терапия на всех этапах раневого процесса, сорбция раневого отделяемого, стимуляция регенерации), а также проведение парентеральной питательной коррекции позволяют ослабить или купировать проявления основных звеньев патогенеза ожоговой болезни, предупредить развитие осложнений и случаи летального исхода.

• 1. Пекарский Д. Е., Шалимов А. А. Ожоговый шок. Киев, 1976. 191 с.
• 2. Ramzy P.I., Barret J.P., Herndon D.N.: Thermal injury. Crit. Care Clinics.-1999.-V.15.-N 2.-P.333−352.
• 3. Huang Y.S., Yang L.S., Liu X.S.: Serial experimental and clinical studies on the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrom (MODS) in severe burns. Burns.-1998.-24.-P.706−16.
• 4. Титова Г. П. Морфологические особенности изменений слизистой оболочки желудка при ожоговой болезни. Мат. гор. науч.-практ. конф."Желудочно-кишечные кровотечения у тяжелопострадавших". — М.-1999. С.7−10.
• 5. Прогностические критерии проведения аутодермопластики по профилю аутоиммунного статуса кожи и внутренних органов у обожженных. Методические рекомендации. Саратов, 1998. 15 с.
• 6. Ramzy P.I., Wolf S.E., Irtun O., Hart D.W.: Gut epithelial apoptosis after severe burn: effects of gut hypoperfusion. J.Am.Coll.Surg.-2000.-V.190.-N 3.-P.281−7.
• 7. Герасимова Л. И., Жижин В. Н., Кижаев Е. В., Путинцев А. Н. Термические и радиационные ожоги. М., Медицина.-1996. 245 с.
• 8. Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление. Хирургия.-2000. № 2. С.54−59.
• 9. Arturson G.: Forty years in burns research — the postburn inflammatory respons. Burns, 2000.-26: 599−604.
• 10. Nakae H., Motojama S., Kurosawa S., Inaba H.: The effective removal of proinflammatory cytokines by continuous hemofiltration with a polymethylmethacrylate membrane following severe burn injury: report of three cases. Surg. Today. Jpn.J.Surg.-1999; 29:762−5.
• 11. Wakabayashi G., Shimazu M., Yoshida M. et al.: Microcirculatory disturbances after surgical insults — important role of inflammatory cytokines. Nippon-Geka-GakkaiLasshi.-1996.-97(9).-P.759−64.
• 12. Sheridan R.L., Ryan C.M., Yin L.M. et al.: Death in the burn unit: sterile multiple organ organ failure. Burns.-1998; 24:307−11.
• 13. Применение препаратов растворов аминокислот в лечении инфекционных заболеваний. Методические рекомендации. Кафедра инфекционных болезней ТГМА и городской клинической инфекционной больницы, г. Тюмень.
• 14. Смирнов С. В., Герасимова Л. И., Спиридонова Т. Г. и соавт. Принципы хирургической тактики у обожженных. Мат. VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. С. 143.