Радикальное хирургическое лечение больных с пищеводом Барретта

Сегодня проблема РЭ не случайно является объектом пристального внимания врачей разных специальностей, гастроэнтерологов", эндоскопических и торакальных хирургов. Доля больных, которым выполняются оперативные вмешательства по• поводу осложненного РЭ, не снижается и остается стабильной на протяжении последних трех десятилетийсоставляя^ 5−15% (Черноусов А.Ф. и-др., 1980, 1999;:Иетровский Б-В! и дрг, 1987) — Очевидно, что надежда на успех медикаментозного лечения РЭ в: 100% случаев не оправдывается:.

Фактически: подтвердилось, существовавшее ранеепредположение, чтопостоянное повреждение слизистой пищевода желудочно-дуоденальным содержимым приводит к ее метапластическим, а: в ряде случаев" необратимым-, диспластическим изменениям, вплоть до ракового превращения* (Каншин HiH., 1967; Черноусов А. Ф, 1965, 1973; Черноусов А. Фи др., 2001; Bremner R.M. et ah, 1970; Naef А.Р. et al., 1975; Haggitt R.C. et al., 1978; Schnell T.G. et al., 1992; Weston A.P. et al., 1996, 1997; Nandurkar S. et al., 1997; Oberg S. et al., 1999).

Гистологами проведеноподробное! изучение происходящих измененийiв пищеводной? слизистой при длительном РЭ и наполнило, понятие пищевод Бар-" ретта: новымсодержанием. Сегодня пищевод Барретта рассматривается не только как одно из доброкачественных осложнений РЭ, но и как патологическое состояние с потенциальной возможностью> клеточной-трансформации эпителия от метаплазии до аденокарциномы (Hameeteman W. et al., 1989; Altorki N.K. et al., 1990; Cameron A.J. et al., 1995; van Sandick J.W. et al., 1998; Falk G.W. et al., 1999; Reynolds J.C., 2001 и др.).

В развитых странах за последние два десятилетия отмечен значительный рост частоты аденокарциномы пищевода (Blot W.J. et al., 1993; DeMeester T.R., 2002). В Западной Европе и США за период с 1987 по 1996 год она выросла с 1,8 до 2,5 на" 100 000 населения (Devesa S.S. et al., 1998; El-Serag H.B. et al., 2002). Прогноз хирургического лечения железистого рака пищевода, даже при его раннем выявлении, неутешителен. Так после радикальной операции пятилетняя выживаемость больных с рТЫ-стадией аденокарциномы не превышает 50% (Menke-Pluymers М.В.Е. et al., 1992; Pera М. et al., 1992).

Таким образом, иное понимание этиопатогенеза ПБ как приобретенного осложнения РЭ и потенциального очага канцерогенеза выразилось в расширении показаний к хирургическим вмешательствам, как антирефлюксным, так и радикальным. Объем последних включает резекцию пораженного дистального участка пищевода, вплоть до экстирпации всего грудного отдела (Черноусов А.Ф. и др., 2001; Altorki N.K. et al., 1990; Cameron A.J. et al., 1990, 1995; Fuchs K.H., 1998; Falk G.W. et al., 1999; DeMeester S.R., DeMeester T.R., 2000; Fitzgerald R.C. et al., 2001; Stein HJ. et al., 2002; Headrick J.R. et al., 2002; Ferguson M.K. et al., 2002; Collard J.M., 2002).

Прогнозируемый риск бластоматозной трансформации в сочетании с объективными клинико-морфологическими критериями тяжести РЭ должны лечь в основу рациональной тактики оперативного лечения больных с ПБ. При этом важно дифференцировать показания к хирургическому вмешательству вообще и к радикальным операциям в частности.

Цель и задачи работы.

Цель работы, разработать и обосновать тактику хирургического лечения больных с пищеводом Барретта.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Выяснить характер органических и функциональных изменений пищевода, патогенетически связанных с трансформацией эпителия.

2. Выработать дифференцированную тактику хирургического лечения больных с пищеводом Барретта в зависимости от степени морфологических изменений эпителия:

3- Разработать показания к субтотальной эзофагэктомии у больных с пищеводом Барретта.

4. На основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных с доброкачественным пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода обосновать необходимость эзофагэктомии: до развития бластоматоз-ной трансформации:

Научная новизна.

1. Подтверждена неблагоприятная: прогностическая значимость трансформации пищевода Барретта в аденокарциному и бесперспективность выжидательной лечебной тактики.

2. Определены критерии выбора способа и объема радикального хирургического-вмешательства при пищеводе Барретта. .

3. Проведен сравнительный анализ результатов трансмедиастинальной эзофагопластики при пищеводе Барретта и аденокарциноме пищевода.

4. Доказана целесообразность раннего радикального вмешательства у больных с пищеводом Барретта в исходе тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Практическая ценность.

1. Определен четкий алгоритм клинической диагностики пищевода Барретта у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом.

2. На основе собственного клинического материала разработана дифференцированная тактика хирургического лечения больных с пищеводом Барретта, включающая конкретные показания и противопоказания к трансмедиастинальной эзофагэктомии и регионарной лимфодиссекции.

3. Методически обоснованвыбор оперативного доступа, объема резекции пищевода и пластического материала для его замещения.

4. Определено приоритетное направление работы с целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных с пищеводом Бар-ретта, состоящее в расширении показаний к радикальному вмешательству. список сокращений.

1. ПБ — пищевод Барретта;

2. СЦЭ — специализированный цилиндрический эпителий;

3. РЭ — рефлюкс-эзофагит;

4. ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

5. ПСП — пептическая стриктура пищевода;

6. ОРЭ — осложненный рефлюкс-эзофагит;

7. АКП — аденокарцинома пищеводаg.

Выводы.

1. Пищевод Барретта диагностируется у больных в исходе длительного тяжелого рефлюкс-эзофагита в комбинации с другими его осложнениями — пеп-тическими язвой, стриктурой или укорочением пищевода.

2. Метапластические изменения слизистой как потенциальный очаг канцерогенеза, протекающие на фоне других осложнений рефлюкс-эзофагита, служат весомым основанием для экстирпации грудного отдела пищевода.

3. Дисплазия высокой степени в сегменте Барретта, расцениваемая сегодня как рак in situ с высокой частотой обнаружения фокусов инвазивной карциномы в удаленном пищеводе, является абсолютным показанием к эзофагэктомии с расширенной лимфаденэктомией.

4. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения показал, что все пациенты, перенесшие эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудочной трубкой по поводу доброкачественного пищевода Барретта, имеют хорошее качество жизни. Тогда как из 18 больных, радикально оперированных по поводу аденокарциномы, 9 умерли от рецидива опухоли в ближайшие 3 года, и лишь 3 прожили больше 5 лет.

Практические рекомендации.

1. Клинический диагноз пищевода Барретта правомочен при эндоскопической визуализации участка метаплазированной слизистой в дистальном отделе пищевода с гистологической верификацией специализированного цилиндрического эпителия.

2. При обнаружении пищевода Барретта у больных с осложненным реф-люкс-эзофагитом, независимо от степени клеточной трансформации, показана субтотальная эзофагэктомия.

3. Дисплазия пищеводного эпителия высокой степени является показанием к расширению объема радикального вмешательства за счет регионарной лимфаденэктомии в связи с высокой вероятностью скрытых фокусов аденокар-циномы.

4. Радикальной операцией выбора считаем трансмедиастинальную экстирпацию грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой изопери-стальтической желудочной трубкой.