Анамнез жизни. 
Сахарный диабет тип 2. Диабетическая полинейропатия

Родилась в Волгограде, единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально, в соответствии с возрастными нормами. Окончила школу. Семейное положение — замужем. Работала на протяжении всей жизни учителем.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Перенесенные болезни: ОРВИ.

Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Наследственность: родственники сахарным диабетом не болели.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, малярию, кишечную инфекцию, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Волгоградской области не было.

Данные объективного исследования

Общее состояние больного — удовлетворительное.

Кожные покровы — чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Запах ацетона из рта отсутствует. Телосложение — гиперстеник. Периферических отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.

Мышечная система развита удовлетворительна, тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульсация на периферических артериях стоп справа и слева сохранена.

Описание внутренних органов по системам: Дыхательная система Нос: дыхание через нос свободное, отделяемое слизистое без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: нормостеническая, выраженность нади подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 90°; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания грудной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=16 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук .

Сравнительная перкуссия:

Таблица 1 Спереди слева.

Таблица 2 Спереди справа.

Таблица 3 Сзади слева.

Таблица 4 Сзади справа.

Таблица 5 Топографическая перкуссия.

Таблица 6 Аускультация: справа.

Таблица 7 Слева.

Бронхофония: не изменена.

Система кровообращения При осмотре сердечный горб не определяется, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, а также атипичная пульсация в области сердца отсутствует.

При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Он шириной 2 см, высокий, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Локальной эктопической пульсации в прекардинальной области нет. Дрожания в прекардиальной области нет. Местной болезненности нет. Пульсация в эпигастрии не определяется. Пульсация печени отсутствует.

Перкуссия: относительная тупость сердца.

Таблица 8 Перкуссия.

Поперечник относительной тупости сердца: справа- 4 см, слева- 8. Сумма равна 12 см. Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Конфигурация относительной сердечной тупости нормальная.

Таблица 9 Абсолютная тупость сердца.

Ширина абсолютной тупости сердца равна 10 см.

Аускультация: число сердечных сокращений 84 удара в минуту. Ритм сердца правильный. Первый тон нормальной звучности. Второй тон нормальной звучности. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаково хорошо прощупывается на обеих руках, частота 74 ударов в минуту, ритмичный, умеренно напряжен, удовлетворительного наполнения, величина пульсовых волн одинакова, равномерный. Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм рт. ст. При осмотре и пальпации шейных вен, набухания, видимой пульсации, а также наличие венного пульса не выявлено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Органы пищеварения При осмотре полости рта: запах изо рта обычный, десны физиологической окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Слизистая поверхности рта обычной окраски, пигментации, геморрагии, изъязвления, рубцы отсутствуют. Язык обычной величины, обложен белым налетом, влажный.

Слизистая глотки нормальной окраски, миндалины обычной окраски, налета нет.

Живот не увеличен, симметричен, нормальной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не выявлено.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Результаты глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско: Сигмовидная прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненна, не урчит. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 см, урчит при надавливании. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого, подвижного цилиндра толщиной в мизинец, издает ясное урчание. Поперечная часть ободочной кишки прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещается вверх и вниз, не урчит. Поверхностная пальпация в эпигастральной области безболезненна, глубокая скользящая пальпация недоступна. Стул один раз в день утром.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления. По методу флюктуации наличие большого количества свободной жидкости не выявляется. Нижняя граница желудка: По методу перкуссии — на 3,5 см выше пупка. По методу аускульто-перкуссиина 3,5 см выше пупка. По методу аускультоаффрикции — на 3,5 см выше пупка.

При аускультации над слепой кишкой слышны ритмичные кишечные шумы, над тонкой кишкой слышно долгое периодическое урчание.

Печень и желчный пузырь: при осмотре области правого подреберья, ограниченного выпячивания, а также ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Таблица 10 Перкуссия: размеры печени по Курлову.

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, на VI ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, располагается на уровне реберной дуги;

По передней срединной линии Ї на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой реберной дуге Ї на уровне левой парастернальной линии.

Таблица 11 Размеры печени по Образцову-Стражеско.

Верхняя граница абсолютной тупости печени по парастернальной и правой срединно-ключичной линии находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии Ї на уровне VII ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой парастернальной линии располагается на 2 см ниже края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии Їпо краю реберной дуги, по передней подмышечной линии Ї по X ребру, по передней срединной линии Ї на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге Ї на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси отрицательный.

Пальпация: край печени мягкий, острый, нормальной плотности, поверхность гладкая, нечувствительный.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: при осмотре области левого подреберья ограниченного выпячивания, а также ограничение этой области в дыхании не наблюдается. При перкуссии: длинник составляет 8 см и располагается по X ребру, а поперечник 6 см. При пальпации селезенка не прощупывается. При осмотре признаков указывающих на возможное наличие заболеваний кроветворной системы не обнаружено.

Органы мочеотделения.

При осмотре поясничной области покраснения кожи, припухлости, отечности нет. При перкуссии: симптом Пастарнацкого отрицательный с обоих сторон. Пальпация в области мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках безболезненна.

Железы внутренней секреции:

Щитовидная железа визуализируется и пальпируется перешеек гладкий, эластической консистенции, симптомы гипертиреоза, пульсации сосудов отсутствуют.

Нервная система:

отклонений в поведении не наблюдается, настроение оптимистичное, сон нормальный, интеллект соответствует возрасту и образованию, дермографизм белый, патологических рефлексов нет, сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с двух сторон, функция черепных нервов без патологии.

Органы зрения: зрение нарушено, нормальная ширина глазной щели, зраки округлые, на свет реагируют симметрично.

Таблица 12 При проведении обследований получены следующие результаты.

ЭКГ: ритм синусовый; правильный; Нормальное положение ЭОС. ЧСС = 80 ударов в минуту.